INTRODUÇÃO
Os cirurgiões ortopédicos estão amplamente familiarizados com os dispositivos metálicos para fixação de fraturas, osteotomias e artrodeses. Entretanto, os implantes metálicos não estão isentos de complicações, decorrentes de fixação óssea. Eles deveriam ser removidos após a consolidação óssea, por causa do fenômeno de stress-shielding e por poderem provocar dor devido a sua localização subcutânea.
De acordo com a lei de Wolff (1892), a remodelação óssea ocorre sobre estresse, porém na presença de fixação rígida, através de implante metálico, este absorveria a maioria da tensão, ficando pequena parcela para o osso. Concomitante a tais fatos, poderia ocorrer osteoporose abaixo do implante, com diminuição da resistência óssea(20); liberação de íons metálicos dos dispositivos de fixação(8); reação do tipo corpo estranho(24) e migração tardia dos parafusos metálicos(12).
Nas duas últimas décadas, vem aumentando o interesse pelo desenvolvimento de dispositivos de fixação totalmente degradáveis com propriedades semelhantes às do osso. Os polímeros sintéticos degradáveis têm sido usados como su-tura há mais de 20 anos e suas propriedades físicas e químicas são bem conhecidas(25).
Vários estudos experimentais com implantes biodegradáveis, em cirurgia ortopédica, têm sido publicados nos últi-(5,7,24,25).
Os dispositivos biodegradáveis para fixação de fraturas têm sido utilizados e sua efetividade, comprovada(3,6,11,15,16,18,19).
Os resultados da fixação de fraturas do tornozelo com dispositivos biodegradáveis têm sido semelhantes, quando comparados com os implantes metálicos(3,19).
Os parafusos de ácido poliglicólico foram desenvolvidos para uso clínico(18) e alguns trabalhos foram publicados(4,15,18). Hoje, esse material é conhecido e utilizado em hospitais e clínicas nos países europeus sem exceção, nos EUA, Canadá, China e Argentina.
Neste estudo prospectivo estamos relatando os resultados clínicos e radiológicos das fraturas de tornozelo fixadas com parafusos biodegradáveis.
CASUÍSTICA
Dezoito pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico de fraturas do tornozelo e fixação interna com parafusos biodegradáveis.
Doze eram do sexo masculino e seis do feminino. As ida-des variaram de 21 a 55 anos, com média de 32 anos. Havia nove fraturas isoladas do maléolo lateral, três fraturas isoladas do maléolo medial e seis fraturas bimaleolares. Utilizando a classificação de Weber, a distribuição foi: sete eram do tipo A e 11 do tipo B.
O tempo transcorrido entre o acidente e a operação variou de quatro a 15 dias, com média de sete dias. A permanência hospitalar variou de quatro a oito dias, com média de cinco dias. Todos os pacientes foram submetidos a imobilização gessada, no pós-operatório, do tipo bota, por seis semanas.
Os pacientes foram avaliados através da revisão ambulatorial com duas, seis e oito semanas e dois e seis meses de pós-operatório e com mais tempo quando possível, com seguimento variando de três a 14 meses, com média de oito meses.
Os resultados clínicos e radiográficos foram analisados levando-se em conta a manutenção da redução obtida, consolidação da fratura, complicações e resultados radiográficos e funcionais. Os resultados funcionais seguiram o critério de Olerud & Molander(17) e são absolutamente satisfatórios.
IMPLANTES BIODEGRADÁVEIS
O material foi manufaturado pela Bioscience Ltd., Tampere, Finlândia, e fornecido pela Azelinn Importação e Exportação Ltda., RJ. São derivados do ácido poliglicólico e polilático. A perda da dureza dos parafusos é gradual, atingindo após seis semanas de sua implantação o nível de osso esponjoso in vivo. A degradação ocorre principalmente por hidrólise e parcialmente por processo enzimático(11,25).
TÉCNICA CIRÚRGICA
Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico após esvaziamento sanguíneo do membro inferior se-guido de garroteamento ao nível da coxa. As fraturas, assim como a sindesmose lesada, se presente, foram reduzidas e compressão foi aplicada entre os fragmentos usando-se pinças para manter a correta redução. Nas fraturas do maléolo lateral foram usados um ou dois parafusos, dependendo do traço e da extensão da fratura (fig. 1). O diâmetro dos parafusos foi de 4,5mm e os comprimentos variaram de 30 a 40mm. A broca usada foi de 3,5mm de diâmetro. Os parafusos perfuraram ambas as corticais, com exceção do maléolo medial (fig. 2). O princípio do lag-screw foi usado quando necessário. Uma chave de fenda especial e um sepultador de cabeça foram desenvolvidos para o uso cirúrgico desses parafusos.
RESULTADOS
A flexão dorsal da articulação do tornozelo apresentava restrição de cinco graus ou menos quando comparada com a da dorsoflexão do tornozelo contralateral. A flexão plantar esteve com limitação mínima em apenas um paciente.
Não houve perda da redução obtida nos controles radiográficos no pós-operatório. Houve a permanência de área(s) de hipertransparência(s), por período de oito meses pós-ci-rurgia, e que correspondia(m) ao(s) trajeto(s) do(s) parafu-so(s), porém isso não trouxe nenhuma repercussão para a deambulação que foi iniciada, em todos os pacientes, após oito semanas do tratamento cirúrgico.
COMPLICAÇÕES
Houve uma infecção superficial, que regrediu com uso de antibióticos. O discreto porém incômodo efeito colateral deste método é a reação tecidual transitória (seroma) ao implante que provoca acumulação de fluído. Ocorreram dois casos desse tipo de reação, respectivamente após oito e dez semanas da cirurgia. O tratamento consistiu no uso de antiinflamatórios e repouso, tendo ambos os processos regredido em dez dias.
DISCUSSÃO
As fraturas maleolares com desvio são lesões freqüentes e os resultados funcionais estão intimamente relacionados com a redução anatômica(10,13). Conseqüentemente, apesar de relatos sobre a eficácia do tratamento conservador, as fraturas desviadas do tornozelo são tratadas, muito freqüentemente, através da redução aberta e fixação interna.
O grupo AO recomenda que os implantes metálicos sejam removidos, para restaurar as forças biomecânicas do osso(14), porém em diferentes hospitais a conduta varia desde a rotina de remoção à rotina de retenção do implante. No tornozelo, entretanto, a razão para remoção do metal seria a inconveniência e desconforto produzidos por placas e parafusos situados na região subcutânea.
A principal idéia do desenvolvimento de implantes biodegradáveis para cirurgia ortopédica foi baseada na possibilidade de dispositivo de osteossíntese que superasse as desvantagens do implante metálico, especialmente a segundo trauma, a remoção. A rigidez do implante metálico poderia causar o enfraquecimento do tecido ósseo subjacente(2,20,21); quando não removido, poderia ser lentamente afetado pela corrosão, liberando íons(1,23), causando irritação nos tecidos circunvizinhos e expondo-os à infecção bacteriana(8,12), além do que a remoção dos implantes metálicos seria outro procedimento cirúrgico, sendo um inconveniente para o paciente.
Em estudos prévios, os resultados do tratamento cirúrgico das fraturas do tornozelo com pinos biodegradáveis foram semelhantes aos dos com pinos metálicos(3,13,19).
Uma desvantagem do método é a necessidade de imobilização gessada, pós-operatória, por seis semanas, porém isso não comprometeu a recuperação funcional de nossos pacientes, estando de acordo com outras publicações(13,22). Ao contrário dos implantes metálicos, os polímeros sintéticos, como os usados em alguns fios para sutura, são gradualmente absorvidos e eliminados pelo organismo(9).
A acumulação de fluídos (seroma) como sinal de reação transitória tissular ao implante biodegradável não alterou o processo de consolidação nem a recuperação funcional. Essa reação não é infecciosa, regredindo com o uso de antiinflamatórios não hormonais, o que ocorreu em nossos dois ca-sos.
Os implantes biodegradáveis não são visíveis ao exame radiográfico, porém o canal ocupado pelo implante é visível (fig. 3). Em alguns pacientes esse canal poderá ser visível até um ano de pós-operatório, porém na maioria dos casos é ocluído por neoformação óssea antes de um ano. Esse fenômeno dependeria da capacidade de reação individual do paciente aos implantes biodegradáveis(4,10,18), não interferindo no resultado funcional.
Os parafusos biodegradáveis por nós utilizados apresentavam diâmetro de 4,5mm, tamanho relativamente grande, quando comparado com o de parafusos metálicos, normal-mente utilizados na fixação do maléolo lateral. O uso de um parafuso na fixação do maléolo lateral é possível quando a redução da fratura é perfeita e não atravesse perpendicular-mente a linha fraturária. Isso evita a rotação do fragmento em torno do parafuso. Esta técnica é simples, quando comparada com o uso de placa e parafusos na fixação do maléolo lateral, evitando-se dessa forma múltiplas perfurações no referido maléolo.
O principal benefício dos parafusos biodegradáveis em cirurgia ortopédica é que não existe a necessidade de um segundo procedimento cirúrgico para sua remoção, proporcionando importantes vantagens psicológicas e econômicas.
A degradação dos parafusos biodegradáveis (copolímero) ocorre dentro do organismo por hidrólise, sendo o tempo estimado entre 60 e 100 dias(11), o que poderia ser suficiente para fixar fraturas em ossos esponjosos até que o processo de consolidação se torne efetivo.
Os resultados deste estudo mostram que os parafusos biodegradáveis podem ser utilizados na fixação de fraturas do tornozelo.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem aos médicos residentes em ortopedia do Hospital Municipal Barata Ribeiro, pela colaboração prestada a este trabalho, e à firma Azelinn Importação e Exportação Ltda., pelo fornecimento do material biodegradável, bem como o instrumental.
REFERÊNCIAS
Black, J.: Does corrosion matter? Editorial. J Bone Joint Surg [Br] 70: 517-520, 1988.
Bonfield, W.: New trends in implant materials, in Pizzoferrato, A., Marchetti, A.G. & Ravaglioli, A. (eds.): Biomaterials and clinical applications, Elsevier, Amsterdan, 1987. p. 13-21.
Bostman, S., Vainionpaa, S., Hirvensalo, E. et al: Biodegradable internal fixation for malleolar fractures – a prospective randomised trail. J Bone Joint Surg [Br] 69: 615-619, 1987.
Buchols, R.W., Henry, S. & Henley, M.B.: Fixation with bioabsorbable screws for the treatment of fractures of the ankle. J Bone Joint Surg [Am] 76: 319-324, 1994.
Elias, N., Oliveira, L.P. & Mesquita, K.C.: Transphyseal fixation. Comparative experimental study between biodegradable implants and metallic pins. Mapfre Med 4 (Suppl II): 281-282, 1993.
Elias, N., Oliveira, L.P., Mesquita, K.C. et al: Fixação interna com implantes biodegradáveis das fraturas do cotovelo em crianças e adolescentes. Relato preliminar. Rev Bras Ortop 29: 29-32, 1994.
Eitemuller, J., Gerlach, K.L., Schimickal, T. et al: Erste tierexperimentelle Enfahrungen beider Verwendung von Platten und Schrau ben aus Vollstanding resorbierbarem Polylactid zur Stabilisierung des osteotomierten Radius am Beagle. Hefte Unfallkeilkd 181: 303, 1986.
Galante, J.O., Lemons, J., Specotr, M. et al: The biologic effects of implant materials. J Orthop Res 9: 760-775, 1991.
Herrmann, J.B., Kelly, R.J. & Higgins, G.A.: Polyglycolic acid sutures. Laboratory and clinical evaluation of a new absorbable suture material. Arch Surg 100: 486-490, 1970.
Hirvensalo, E.: Fracture fixation with biodegradable rods. Forty-one cases for the treatment of fractures of the ankle. J Bone Joint Surg [Am] 76: 319-324, 1994.
Hollinger, J.O. & Battistone, G.C.: Biodegradable bone repair materials: synthetic polymers and ceramics. Clin Orthop 207: 290-305, 1986.
Jacobsen, S., de Lichtenberg, M.H., Jensen, C.M. et al: Removal of internal fixation – the effect on patients’ complaints: a study of 66 cases of removal of internal fixation after malleolar fractures. Foot Ankle Int
15: 170-171, 1997.
Michelson, J.D.: Fractures about the ankle – Current concepts review. J Bone Joint Surg [Am] 77: 142-152, 1995.
Muller, M.E., Allgower, H., Schneider, R. et al: Manual of internal fixation: techniques recommended by the AO group, 2nd ed., Berlin, Springer Verlag, 1979.
Nakamura, S., Ninomiya, S., Takatori, Y. et al: Polylactide screws in acetabular osteotomy. Acta Orthop Scand 64: 301-302, 1993.
Nederdellmann, H. & Buhrmann, K.: Resorbierbare Osteosyntheseschrauber aus Polydioxanon (PDS). Dtsch Z M und-Kiefer-Gesichts-Chir 7: 399-400, 1983.
Olerud, C. & Molander, H.: A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture. Arch Orthop Trauma Surg 103: 190-194, 1984.
Partio, E.K., Bostman, O., Vainionpaa, S. et al: The treatment of cancellous bone fractures with biodegradable screws. Acta Orthop Scand 59 (Suppl 227): 18, 1988.
Rokkanen, P., Bostman, O., Vainionpaa, S. et al: Biodegradable implants in fracture fixation: early results of treatment of fractures of the ankle. Lancet I: 1422-1424, 1985.
Slatis, P., Karaharjn, E., Holmstrom, T. et al: Structural changes in intact tubular after application of rigid plates with and without compression. J Bone Joint Surg [Am] 60: 516-522, 1978.
Skirving, A.P., Day, R., MacDonald, W. et al: Carbon fiber reinforced plastic (CRFP) plates versus stainless steel dynamic compression plates in the treatment of fractures of the tibia in dogs. Clin Orthop 224: 117124, 1987.
Sondenaa, K., Hoigaard, U., Smith, D. et al: Immobilization of operated ankle fractures. Acta Orthop Scand 57: 59-61, 1986.
Starker, M. & Zichner, L.: Untersuchungen an Korrosionsprodukten nach Osteosynthesen. Z Orthop 124: 523-526, 1986.
Vainionpaa, S., Vihtonen, K., Mero et al: Fixation of experimental osteotomies of the distal femur of rabbits with biodegradable material. Arch Orthop Trauma Surg 106: 1-4, 1986.
Vasenius, J., Vainionpaa, S., Vihtonen, K. et al: Biodegradable self reinforced polyglucolide (SR-PGA) composite roads coates with slowly biodegradable polymers for fracture fixation. Strength and biodegradable polymers for fracture fixation. Strength and strength retention in vitro and in vivo. Clin Mather 1989.
