INTRODUÇÃO
As alterações degenerativas da articulação glenumeral são bastante conhecidas como causa de dor no ombro. Entretanto, em alguns casos, o diagnóstico dessa condição pode ser dificultado pela ausência de alterações significativas nas radiografias simples.
Ao instituirmos o exame artroscópico rotineiro da articulação glenumeral e do espaço subacromial para pacientes portadores de ombro doloroso, observamos que muitos dos ombros, nos quais as radiografias foram consideradas normais, na verdade apresentam sinais evidentes de condropatia degenerativa da cabeça umeral e/ou cavidade glenóide.
O objetivo de nosso trabalho consiste na determinação da freqüência de artrose inicial, não evidenciável nas radiografias simples do ombro, em pacientes submetidos a artroscopia, com diagnóstico clínico de síndrome do pinçamento subacromial.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram avaliados, retrospectivamente, 48 pacientes submetidos a artroscopia de ombro para diagnóstico definitivo e tratamento da síndrome do pinçamento subacromial. Os pacientes foram submetidos ao exame físico, radiografias simples do ombro, segundo técnica desenvolvida em nosso serviço(5), pneumoartrografia e ultra-sonografia antes de ser submetidos à cirurgia. Em um dos pacientes, não foi possível visibilizar adequadamente o interior da articulação, motivo pelo qual seus dados foram excluídos do trabalho.
A idade dos pacientes variou de 19 a 79 anos (média de 48 anos); 32 (66,7%) eram do sexo feminino e os 16 (33,3%) restantes, do masculino.
O lado afetado correspondeu ao dominante em 31% (65%) dos pacientes e ao não dominante em 17 (35%).
O tempo decorrido entre o início dos sintomas e a realização da artroscopia foi, em média, de dois anos e quatro meses, variando de seis meses a dez anos.
Durante o procedimento artroscópico foi considerada anormal a presença de rupturas parciais e totais do manguito rotador. As lesões cartilaginosas da cabeça umeral e cavidade glenóide foram classificadas, segundo Goodfellow et al.(1), em amolecimento (grau I), amolecimento com discreta elevação da superfície cartilaginosa (grau II), fibrilação (grau III) e exposição do osso subcondral (grau IV).
Para a análise estatística dos dados, utilizaram-se testes não-paramétricos, levando-se em consideração a natureza das variáveis estudadas. Com o objetivo de estudar as discordâncias entre os achados da artroscopia e de cada um dos exames, realizou-se o teste de MacNemar (1975).
RESULTADOS
A análise dos dados de 48 artroscopias do ombro está representada nas tabelas 1 e 2.
DISCUSSÃO
As alterações da cartilagem articular podem ocorrer sem que seja possível diagnosticá-las pela radiografia simples (fig. 1), até que a intensidade das lesões atinja grande magnitude, capaz de permitir sua detecção(2).
A presença de artrose sem expressão radiográfica pode, dessa maneira, passar despercebida em pacientes que apresentam sinais e sintomas variados(3,6). Tal situação pode também provocar resultados cirúrgicos desfavoráveis, cujas causas permanecem obscuras, a menos que se faça o diagnóstico correto.
Em se tratando de patologia dolorosa do ombro, não associada a doença sistêmica como a artrite reumatóide, por exemplo, a ausência de melhora com tratamento conservador e a presença do sinal positivo de Neer(4) constituem indicação para descompressão subacromial, que, feita por cirurgia aberta, não permite visibilização adequada da articulação glenumeral, o que contribui para que a detecção das lesões cartilaginosas, localizadas no interior da articulação, passe despercebida.
Neste trabalho, observamos que as radiografias simples do ombro não permitiram a detecção de alterações degenerativas da cartilagem da cabeça umeral em nenhum dos nove (19%) pacientes cuja artroscopia revelou a presença de lesões (fig. 2). Também em relação ao revestimento cartilaginoso da cavidade glenóide, a radiografia simples não conseguiu mostrar as alterações existentes em 17 (36%) dos pacientes nos quais a artroscopia evidenciou as lesões.
O teste de MacNemar (p = 0,0000*) tornou possível comprovar que, tanto para as lesões da cabeça umeral, quanto para as da cavidade glenoidal, as diferenças entre os resultados obtidos com a radiologia simples e a artroscopia nos permitiram detectar lesões cartilaginosas, cuja presença passara despercebida nos exames pré-operatórios. Isso nos forneceu informações importantes para o estabelecimento do prognóstico, bem como para a compreensão de alguns dos eventuais resultados desfavoráveis que eventualmente ocorressem, após o tratamento cirúrgico aberto.
CONCLUSÕES
1) O exame físico, radiografia simples, pneumoartrografia e ultra-sonografia foram considerados exames com pouco valor para detecção de lesões cartilaginosas na articulação glenumeral.
2) O exame artroscópico deve ser realizado para demonstrar a presença de lesões cartilaginosas da articulação glenumeral em pacientes com diagnóstico de síndrome do pinçamento subacromial e tratá-las.
3) Maus resultados no tratamento cirúrgico aberto de lesões do manguito rotador podem estar correlacionados com a presença de lesões condrais da articulação glenumeral, so-mente evidenciadas à artroscopia.
REFERÊNCIAS
Goodfellow, J., Hungerford, D.S. & Woods, C.: Patello-femoral joint mechanics and pathology. J Bone Joint Surg [Br] 58: 291, 1976.
Lysholm, J., Hamberg, P. & Gillquist, J.: The correlation between osteoarthrosis as seen on radiographs and on arthroscopy. Arthroscopy 3: 161165, 1987.
MacGlynn, F.J. & Caspary, R.B.: Arthroscopic findings in the subluxating shoulder. Clin Orthop 183: 173-178, 1984.
Neer II, C.S.: Impingement lesion. Clin Orthop 173: 70-77, 1983.
Nicoletti, S.J., Fernandes, A.R.C., Erickson, B. et al: Ombro doloroso – uma nova rotina radiográfica. Rev Bras Reumatol 31: 39-42, 1991.
Ogilvie-Harris, D.G. & Willey, A.M.: Arthroscopic surgery of shoulder: a general appraisal. J Bone Joint Surg [Br] 68: 201-207, 1986.
