INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, tem ocorrido crescente entendimento da anatomia e fisiopatologia da instabilidade anterior e ânte-ro-inferior do ombro. Turkel et al.(24) descrevem que, quando o ombro atinge 90 graus de abdução, o ligamento glenumeral inferior e suas inserções no labrum glenoidal ântero-infe-riormente são os responsáveis primários pela manutenção da instabilidade do ombro durante a rotação externa.

Speer et al.(22) concluíram, com base em estudos biomecânicos, que a lesão de Bankart, isoladamente, é incapaz de levar à luxação anterior do ombro, levantando a hipótese de que a deformação plástica do ligamento glenumeral inferior deve ocorrer como fator coadjuvante. Essas alterações patológicas (lesão de Bankart, hiperelasticidade capsular ou ambos) resultam na perda da estabilização estática normal.

Embora as técnicas de reconstrução abertas tenham apresentado muito êxito na prevenção das luxações recidivantes8,11,18,20,23), os procedimentos de estabilização por via artroscópica oferecem inúmeras vantagens em potencial, incluindo morbidade e tempo de internação pós-cirúrgica reduzidos, acrescentam as vantagens do diagnóstico e tratamento das lesões intra-articulares associadas, redução na perda de amplitudes de movimentos e melhora cosmética(8,12).

O reparo artroscópico da lesão de Bankart com o uso de um grampo foi inicialmente realizado por Johnson, em 1982(13). Nesse procedimento, um grampo metálico é usado para fixar o labrum rompido ou a cápsula à borda arredondada da glenóide.

Conclusões acerca da segurança no uso de grampos e o alto índice de recidivas levaram ao desenvolvimento de outras técnicas artroscópicas(4,17,21).

Morgan & Bodenstab(15) relataram, inicialmente, 25 estabilizações do ombro por via artroscópica, usando uma sutura absorvível, transglenóide (fig. 13).

A técnica citada permite corrigir, se presentes, ambas, a lesão de Bankart e a elasticidade excessiva da cápsula ânte-ro-inferior, restaurando assim o efeito estabilizador.

Essa técnica, posta em prática através do grupo de cirurgia do ombro atuando em diferentes hospitais de Belo Horizonte (HO, HBH), de fevereiro de 1991 até fevereiro de 1996, é que iremos discutir, dentro das observações feitas na avaliação de seus resultados e as perspectivas futuras para a cirurgia artroscópica do ombro, no tratamento das instabilidades glenumerais.

CASUÍSTICA E MÉTODO

No período compreendido entre fevereiro de 1991 e fevereiro de 1996, 83 pacientes foram submetidos a cirurgia artroscópica no tratamento da luxação recidivante do ombro, correspondendo no total a 85 ombros, todos operados pela mesma equipe. O período escolhido permite recuo mínimo de um ano após a cirurgia, para a avaliação.

Desse total, foram revistos 61 pacientes, correspondendo a 63 ombros; 16 pacientes (16 ombros) não puderam comparecer para a avaliação física, mas informaram por telefone a não ocorrência de recidiva.

A avaliação foi feita através de exame físico e interrogatório e os dados, compilados dentro dos critérios de avaliação da UCLA (tabela 1).

O seguimento mínimo foi de um ano e o máximo, de seis anos, com média de 30 meses (fig. 1). A faixa etária média foi de 25,7 anos, com o mínimo de 15 e o máximo de 42 anos de idade (fig. 2). Quanto ao sexo, 67 pacientes são masculinos e dez, femininos. Quanto à dominância, 72 são destros e cinco, sinistros.

O ombro direito foi acometido 48 vezes, enquanto o esquerdo, 31 vezes. O lado dominante apresentou-se em 43 ombros (55%) com a patologia.

Nenhum paciente era atleta profissional, mas 82% praticavam esportes como lazer, enquanto 19% não eram desportistas (fig. 3). Quanto à etiologia, 75 (94,9%) foram classificadas como traumáticas e quatro (5,1%), como espontâneas.

A avaliação da idade no primeiro episódio de luxação mostrou idade mínima de dez anos e máxima de 36, com média de 21,8 anos (fig. 4). Esses dados corroboram os valores encontrados por Walch et al.(26), que encontraram a maior freqüência de recidiva na faixa etária entre 20 e 25 anos.

Quanto ao número de luxações que precederam a cirurgia, o mínimo foi de dois episódios e o máximo, de 30, com média de oito (fig. 8). Em cinco casos não eram conhecidos os números de episódios anteriores à cirurgia.

Como complicações, ocorreram duas neuropraxias do su-pra-escapular, comprovadas pela eletroneuromiografia e causadas, provavelmente, por traumatismo direto pelo fio de Steinman usado na transfixação da glenóide. Ocorreu recuperação completa com o tratamento fisioterápico.

Outra complicação foi a ocorrência de exsudação estéril no portal posterior, cuja causa provável foi a rejeição ao fio usado na sutura labral. Tal exsudação teve remissão espontânea.

A associação de SLAP lesions mostrou-se presente em dois ombros com o tipo I (2,6%), em oito pacientes com o tipo II (10,2%), em três com o tipo III (3,8%) e em dois com o tipo IV (2,6%), num total de 15 ombros com esta associação, ou seja, 19,2% dos ombros estudados. Em 12 ombros (15%), o exame radiológico evidenciou lesão de Hill-Sachs (fig. 5).

Técnica cirúrgica

O procedimento é realizado com o paciente sob anestesia geral e posicionado em decúbito lateral, do lado oposto. Anes

tesia de bloqueio do plexo braquial é usada como complemento visando analgesia prolongada no pós-operatório imediato e permitindo o emprego de baixas dosagens de anestésicos, na anestesia geral.

São aplicadas trações vertical e longitudinal, mantendo-se o membro em abdução de aproximadamente 50 graus e flexão de 15 graus, através de tração longitudinal fixa e vertical com 7kg, por meio de equipamento especial adaptado à mesa cirúrgica.

Usamos um portal posterior para artroscopia, localizado 2,0cm distalmente e 2,0cm medialmente ao ângulo pósterolateral do acrômio, correspondendo ao espaço entre os músculos infra-espinhoso e redondo menor.

Um portal de irrigação é localizado posteriormente ao tendão longo do bíceps, marcado por visão direta articular e em correspondência topográfica externa com situação de aproximadamente 1,0cm anteriormente à borda anterior do acrômio.

Pela visão artroscópica articular definimos também a localização do portal de instrumentação, o qual fica situado junto à borda superior do músculo subescapular e que, na topografia externa, deve permanecer lateralmente ao processo coracóide, evitando-se localizá-lo distalmente para não causar lesão no nervo musculocutâneo. Nesse portal, introduzimos uma cânula de 8,5mm (fig. 12).

Inicialmente, realizamos a investigação articular, toman-do-se como referência o tendão longo do bíceps e sua inserção labral superior. Passamos em seguida à avaliação do labrum anterior, inferior e posterior, superfícies articulares, ligamentos, cápsula, recessos e manguito rotador.

Na fase seguinte, transferimos o artroscópio para o portal ântero-superior e a irrigação para o portal posterior, com visão mais ampla do labrum anterior, que é escarificado com o uso da lâmina de shaver visando-se formação de tecido cicatricial com vascularização estimulada por esse gesto. O mesmo procedimento é realizado na superfície do rebordo glenoidal, de onde foi desinserido o labrum.

Realizamos em seguida desbridamento mais vigoroso na glenóide, usando-se para isso uma broca esférica.

O tempo seguinte é a transfixação do labrum em seu nível mais inferior e o ligamento glenumeral inferior, aproximadamente na posição correspondente às 5 horas, fazendo-se seu tensionamento proximal e inserindo-se o fio de Stein-man, adaptado para conduzir o fio de sutura através da glenóide, levando em sua extremidade um fio não-absorvível de nº 5, com inclinação de 15 graus no sentido medial e de 30 graus no sentido podálico, fazendo-o emergir posterior-mente, aproximadamente 11cm distalmente à espinha da escápula.

A extremidade anterior do fio não-absorvível é posicionada novamente no orifício da extremidade do fio de Steinman e este é introduzido através da mesma cânula para transfixar novamente o labrum, mantendo-se a tensão proximal, em posição correspondente às 3 horas. O fio de Steinman é então introduzido novamente na borda medial da glenóide, cui-dando-se para que não o seja medialmente e com isso levando a falência da barreira estabilizadora, bem como não o inserindo na cartilagem articular para não provocar danos a ela e para não causar tensão no sentido ântero-posterior na cabeça umeral.

O fio de sutura deverá emergir posteriormente, com distância ideal de 1,0cm em relação à saída do primeiro fio.

Faz-se a tensão posterior e uma das extremidades do fio inabsorvível é conduzido profundamente, procurando-se fazer o seu trajeto sob a fáscia profunda do músculo infra-espi-nhoso, entre este e a escápula, com sua saída através do mesmo portal de pele em que se encontra a outra extremidade do mesmo fio, que assim é amarrado ao primeiro em seqüência de três nós.

Um segundo e, se possível, mais dois pontos são feitos proximalmente, obedecendo-se à mesma técnica.

Quando o labrum se mostra pouco desenvolvido e existem grandes recessos sinoviais anteriores, indicando predisposição anatômica para a instabilidade(5,6,16), recomendamos a utilização do ligamento glenumeral médio como reforço na sutura, ao fazer-se o segundo ponto.

Quando, além do labrum pouco desenvolvido, o ombro apresentar também a ausência do ligamento glenumeral médio e o paciente tiver história de luxações espontâneas, ou decorrentes de traumas menores, recomendamos a tenodese subescapular na sutura, o que aumenta a estabilidade nesses casos, que, para nós, são os mais vulneráveis às luxações(15) (fig. 6).

A tenodese subescapular apresenta o risco da limitação da rotação externa e, para que tal não aconteça, no momento da sutura, o membro superior é colocado em rotação externa máxima.

Encerrada a cirurgia e fechada a pele, o membro superior é imobilizado em tipóia com contenção da abdução e rotação externa por período de 30 dias(10), seguindo-se o programa fisioterápico de reabilitação de ADM e fortalecimento muscular, a seguir.



Os pacientes são liberados para exercícios em piscina, exclusivamente com nado de peito, a partir de 45 dias após a cirurgia.

O retorno aos esportes com envolvimento direto dos membros superiores só é permitido após seis meses da cirurgia.

RESULTADOS

Tivemos um total de 11 recidivas em 79 casos, o que cor-responde a 13,9% (fig. 7), para este cálculo contribuindo os pacientes contatados por telefone e que informaram sobre a não-ocorrência de recidivas.

Nos primeiros 20 pacientes, a cirurgia era indicada apenas quando o paciente havia apresentado menos de dez recidivas. Na avaliação dos casos que tiveram recidivas pós-cirúr-gicas, os dados evidenciam que cinco deles (45,4%) tiveram menos de dez recidivas pré-cirúrgicas, enquanto seis tiveram mais de dez episódios (54,6%), diferença esta desprezível e que indica a invalidade deste item na seleção de pacientes, exatamente como passamos a adotar após as 20 primeiras cirurgias (fig. 8).

Uma variável de grande significado foi o número de pontos realizados na fixação labral e sua relação com as recidivas pós-cirúrgicas (fig. 9).

Ocorreu correlação indireta entre número de pontos e recidivas. Ocorreram cinco recidivas em pacientes nos quais foi realizado apenas um ponto de fixação labral, enquanto apenas uma recidiva em pacientes submetidos à fixação com quatro pontos.

Quanto à data da recidiva em relação com o tempo pósoperatório, verificamos que a maior incidência ocorre em 1994, três anos após o início do emprego do método, voltan-do a atingir níveis baixos em 1995 (fig. 10), o que mostra típica curva de aprendizado, pois, em 1995, a técnica estava bem incorporada e o treinamento dos cirurgiões já havia atingido a maturidade técnica.

Todas as recidivas ocorreram em decorrência de traumatismos.

O tempo médio de imobilização pós-operatória foi de 31,5 dias, com mínimo de 15 e máximo de 45 dias.

O retorno ao esporte mostrou que 83% dos pacientes (44) retornaram ao mesmo nível praticado anteriormente à patologia.

Oito pacientes apresentaram limitação de ADMs (10,1%). Dois ombros (2,5%) apresentaram limitações de rotação externa, um com limitação de 30 graus e um com limitação de 20 graus. Cinco ombros (6,3%) apresentaram limitações da rotação interna, com o mínimo de uma vértebra, máximo de três e média de 2,0 vértebras.

Apenas um paciente apresentou limitação da elevação anterior (20 graus).

O tempo mínimo de fisioterapia foi de zero e o máximo de seis meses, com média de 31,5 dias ± 8 dias.

Segundo os critérios da UCLA (tabela 1), 82% dos pacientes estão excelentes, 4% bons e 14% ruins, constituindo

o grupo que apresentou recidiva pós-cirúrgica (fig. 11).

Como complicações, ocorreram duas neuropraxias do su-pra-escapular, comprovadas pela eletroneuromiografia e causadas, provavelmente, por traumatismo direto pelo fio de Steinman usado na transfixação da glenóide. Ocorreu recuperação completa com o tratamento fisioterápico.

Outra complicação foi a ocorrência de exsudação estéril no portal posterior, cuja causa provável foi a rejeição ao fio usa-do na sutura labral. Tal exsudação teve remissão espontânea.

DISCUSSÃO

A técnica artroscópica acrescenta à pouca agressividade fatores como a possibilidade do diagnóstico e tratamento das lesões associadas (fig. 5), pouca morbidade e menor tempo de hospitalização, além de menor perda de amplitude de movimentos e cosmese(8,12).

Trata-se, contudo, de técnica em evolução que, se por um lado apresenta índices muito variáveis de recidivas(1-4,7,9,10,14, 15,25), em muitos casos estas são atribuídas a seleção inadequada de pacientes, já que as melhores indicações são para os que apresentaram luxações anteriores traumáticas apenas, muito embora nosso entendimento de predisposição anatômica para a instabilidade(5) haja contribuído para a realização da cirurgia com o uso do ligamento glenumeral médio e do tendão subescapular como reforço na estabilização, tornando possível transformar o ombro instável e de estrutura cápsulo-ligamentar tipicamente instável, em ombro “estabilizado” e com estrutura cápsulo-ligamentar estável.

A modificação citada permitiu-nos indicar a técnica em ombros que apresentaram luxações espontâneas em quatro pacientes.

Muito embora possamos afirmar que a cirurgia artroscópica para o tratamento cirúrgico do ombro instável esteja ain-da em desenvolvimento, seus méritos evidenciados especial-mente pela pouca morbidade pós-cirúrgica, a possibilidade do diagnóstico e tratamento das lesões associadas e os percentuais mínimos de perda das amplitudes de ADM credenciam o método como opção cirúrgica vantajosa, exigindo, contudo, treinamento adequado de toda a equipe, já que se trata da compreensão de nova visão anatomopatológica.

As variações muito grandes nas estatísticas de recidivas demonstram a necessária seleção de pacientes a serem operados, contribuindo para o êxito cirúrgico fatores como a habilidade do cirurgião, seu grau de experiência e compreensão da anatomia normal e suas variáveis, bem como as possibilidades do uso de estruturas cápsulo-ligamentares no ato cirúrgico, buscando as transformações da arquitetura cápsu-lo-ligamentar, levando-a a estruturação mais estável.

As recidivas, em número de 11 (13,9%), embora relativamente altas, podem ser explicadas pelas próprias limitações do método, que não permite sutura intra-articular e com isto torna os pontos mais vulneráveis às solturas ou faz com que eles tenham pouca tensão.

Novos métodos de síntese têm surgido, um dos quais com o uso de pequenos parafusos de 2mm, que são inseridos com relativa facilidade e permitem fixação confiável, já que a sutura é toda sob visão direta e com equipamento adequado que possibilita sua tensão máxima.

O uso do ligamento glenumeral médio e do tendão subescapular veio possibilitar o emprego da técnica em luxações espontâneas ou em ombros que se luxaram com trauma mínimo e que apresentem pouco desenvolvimento ligamentar.

Embora originalmente descrita com o uso de um só ponto, pudemos verificar que as recidivas de luxação ocorrem com menos freqüência quando usamos dois ou três pontos.

O encontro freqüente de lesões SLAP demonstra a estreita correlação entre estas patologias e instabilidade(19).

Pela nossa experiência podemos dizer que, com a melhoria da técnica, através do uso da sutura intra-articular, como temos feito nos últimos 25 pacientes, certamente atingiremos os mesmos níveis de resultados satisfatórios encontrados nas cirurgias abertas.

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