INTRODUÇÃO


A reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior (LCA) com o auto-enxerto do tendão patelar tem sido realizada por muitos cirurgiões de joelho em nosso meio. A evolução do instrumental ao longo dos anos tem possibilitado melhor posicionamento dos túneis ósseos e melhor fixação do enxerto. Há dez anos, quando começamos a realizar esta técnica, utilizávamos uma incisão anterior longitudinal mediana para a retirada do enxerto e outra também longitudinal na face lateral do terço distal da coxa. Por esta técnica, o enxerto era introduzido pelo túnel tibial e os fios que ancoravam as porções ósseas do enxerto eram exteriorizados e amarrados em parafusos fixados nas corticais anterior da metáfise tibial proximal e lateral do fêmur distal. Desde 1992 passamos a utilizar uma incisão longitudinal anterior úni-(1-4) para a retirada do enxerto, sendo sua fixação realizada com parafusos de interferência(5).

Ocorre, entretanto, que a incisão longitudinal anterior realizada na articulação do joelho deixa a desejar do ponto de vista estético, visto que contraria o princípio da orientação das incisões em relação às linhas de tensão da pele. Dessa maneira, a cicatriz pode em alguns casos tornar-se hipertrófica e até, mais raramente, ser causa de limitação da flexão e dor(6). Pelas razões acima descritas, temos utilizado a dupla incisão anterior transversa na reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior com o auto-enxerto de tendão patelar.

CASUÍSTICA E MÉTODO
No período de julho de 1996 a março de 1997, realizamos 20 reconstruções artroscópicas do LCA com o auto-enxerto de tendão patelar, utilizando a dupla incisão anterior trans-versa. Dos 20 pacientes operados, 15 pertencem ao sexo masculino e cinco ao feminino. A idade variou de 18 a 40 anos (média de 27,8 anos); em relação à cor, 17 eram brancos e três não brancos. Os dados referentes aos pacientes, com relação ao número de ordem, iniciais, idade, sexo, cor, lado operado e tempo de pós-operatório, estão na tabela 1.

Técnica cirúrgica

Iniciamos a retirada do enxerto do tendão patelar com uma incisão transversa, com 4cm de extensão, centrada no pólo inferior da patela e outra incisão transversa, também com 4cm de extensão, centrada na tuberosidade anterior da tíbia, interessando em ambas a pele e o tecido celular subcutâneo (fig. 1A). Por dissecção romba simultânea do subcutâneo no sentido distal, pela incisão proximal, e no sentido proximal, pela incisão distal, expomos, através de um túnel, o tendão patelar (fig. 1B). Em seguida, realizamos a abertura longitudinal do peritendão com bisturi e tesoura de Metzenbaum (fig. 1C). Exposto o tendão, fazemos com bisturi duas incisões longitudinais paralelas (que distam entre si de 10 a 12mm), estendendo-se do pólo inferior da patela à tuberosidade anterior da tíbia (fig. 1D). Com serra elétrica, retiramos as porções ósseas do enxerto que têm as dimensões seguintes: a largura é idêntica à do tendão dissecado, 2cm de comprimento na patela, 2,5cm de comprimento na tíbia e formato triangular em sua secção transversa (fig. 1E). Faze-mos um orifício de 1,5mm de diâmetro em cada fragmento ósseo do enxerto, através dos quais passamos um fio Ethibond® 5 (fig. 1F).

Iniciamos a artroscopia por meio dos portais convencionais (ântero-súpero-medial, ântero-ínfero-lateral e ântero-ínfero-medial), realizando o tratamento das lesões associadas (meniscais e condrais). A seguir, efetuamos a ressecção dos restos do LCA e a sulcoplastia, quando a julgamos necessária. Através da incisão transversa inferior e da ântero-ínfero-medial, posicionamos o guia para a confecção dos túneis tibial e femoral (fig. 2, A e B). Feitos os túneis, procedemos à passagem e posicionamento do enxerto através deles. Pela incisão distal, com o joelho em flexão de aproximadamente 100 graus, passamos o fio-guia que conduzirá o parafuso de interferência para a fixação do enxerto no fêmur (fig. 2C). Com o joelho em extensão quase completa, fixamos o enxerto na tíbia também com parafuso de interferência.

Aproximamos as bordas do tendão com três a quatro pontos separados de Vycril® 2-0 com agulha de 1,5cm. Com o mesmo fio, suturamos o peritendão também com pontos separados de Vycril® 2-0. A pele é suturada com pontos intradérmicos, utilizando Mononylon® 3-0 (fig. 2D).
Os pontos da pele são retirados entre o 10º e o 14º dia do pós-operatório.

CONCLUSÕES E DISCUSSÃO
Embora nosso seguimento mais longo seja de oito meses, temos observado que, com o evoluir do pós-operatório, as cicatrizes vão tornando-se imperceptíveis (fig. 3, A e B).

A maioria das técnicas de reconstrução artroscópica do LCA com tendão patelar descreve a retirada do enxerto utilizando a incisão longitudinal anterior mediana ou ântero-(1-4,7). Nossa experiência inicial utilizando a dupla incisão anterior transversa tem-nos mostrado resultados bastante satisfatórios do ponto de vista estético, além de não ter apresentado qualquer complicação. Embora não tenhamos realizado estudo comparativo enfatizando dor e amplitude de movimento no pós-operatório, em relação à técnica que utiliza a incisão anterior longitudinal, temos tido a impressão de que os pacientes apresentam menos dor e maior amplitude de movimento no pós-operatório precoce. Fato interessante foi observado com o paciente nº 7, submetido à reconstrução do LCA no joelho contralateral havia três anos, em que utilizamos a incisão longitudinal anterior. O paciente refere ter notado diferença entre os la-dos operados e afirmou ter tido menos dor no pós-operató-rio e maior facilidade para a movimentação do joelho no lado em que foi realizada a dupla incisão anterior trans-versa.

É óbvio que a comprovação de tais observações necessita de estudo comparativo prospectivo. Contudo, acreditamos que esta técnica apresenta vantagens do ponto de vista estético e deva ser considerada como mais uma alternativa viável na reconstrução intra-articular do LCA com o auto-en-xerto de tendão patelar.

REFERÊNCIAS

1. Baker Jr., C.L. & Graham, J.: Intraarticular ACL reconstruction using the patellar tendon: arthroscopic technique. Orthopedics 16: 437-441, 1993.

2. Carson, W.G.: A new technique of harvesting patellar tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 7: 368-374, 1991.

3. Harner, C.D., Marks, P.H., Fu, F.H. et al: Anterior cruciate ligament re- construction: endoscopic versus two-incision technique. Arthroscopy 10: 502-512, 1994.

4. Jackson, D.W., Kenna, R., Simon, T.M. et al: Endoscopic ACL recons- truction. Orthopedics 16: 951-958, 1993.

5. Kurosaka, M., Yoshiya, S. & Andrish, J.: A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate liga- ment reconstruction. Am J Sports Med 15: 225-229, 1987.

6. Mishra, A.K., Fanton, G.S., Dillmgham, M.F. et al: Patellar tendon graft harvesting using horizontal incisions for anterior cruciate ligament re- construction. Arthroscopy 11: 749-752, 1995.

7. Nogalski, M.P., Bach, B.R., Bush-Joseph, C.A. et al: Trends in decreased hospitalization for anterior cruciate ligament surgery: double-incision versus single-incision reconstruction. Arthroscopy 11: 134-138, 1995.