INTRODUÇÃO

O diagnóstico preciso de lesão do joelho usualmente pode requerer certos estudos complementares após boa história clínica e detalhado exame físico(3,5). A capacidade de um exame clínico minucioso permitir diagnóstico acurado das lesões no joelho varia de 64% a 85%(3,5,17). Em alguns centros a artrografia tem sido usada para complementar o diagnóstico das lesões de joelho, tendo sua acurácia variado em torno de 60% a 97%(2,8). Porém, é exame invasivo e que envolve o uso de radiação ionizante. A artroscopia como meio diagnóstico é capaz de demonstrar diretamente as lesões intra-articulares com acurácia em torno de 64% a 94%(3,5,17), porém depende da habilidade e experiência do cirurgião(2,5,8). Além disso, apesar de permitir o tratamento das anormalidades eventual-mente encontradas, a artroscopia como técnica diagnóstica tem os riscos de procedimento cirúrgico(11,20). A ressonância magnética (RM) pode mostrar tecido ósseo e partes moles sem utilizar radiação ionizante, não é exame invasivo(9) e, na literatura, é descrita sua utilidade no diagnóstico das lesões no joelho(10,18).

Sua acurácia foi estudada por diversos autores, tendo variado para as lesões meniscais de 45% a 98% e, para as lesões dos ligamentos cruzados, de 90% a 100%(1,3-5,10,13,15,17,19).

O objetivo deste trabalho é determinar a capacidade diagnóstica da RM através da comparação dos resultados deste exame com os achados da artroscopia realizada em 100 pacientes com suspeita clínica de lesões no joelho.

MATERIAL E MÉTODOS
Foram utilizados, para a análise retrospectiva, dados referentes a 100 pacientes atendidos no Grupo de Afecções do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Pavilhão Fernandinho Simonsen, no período de julho de 1993 a julho de 1996, que, após realização da RM, foram submetidos a artroscopia. Os exames de diagnóstico por imagem (RM) foram realizados em diversos centros diagnósticos em São Paulo e os dados para estudo, retirados dos laudos expedidos pelos respectivos radiologistas. Nossos pacientes realizaram os exames através de diversas autarquias, grupos de assistência médica ou como particulares, pois ainda não dispomos de tal equipamento. O protocolo de avaliação consistia na coleta de dados de identificação, sexo, idade, lado acometido, local e data da RM, data da cirurgia, laudo da RM e o respectivo achado artroscópico. Diferentes tipos de lesões intra-articu-lares do joelho encontradas foram: lesões meniscais mediais (MM), lesões meniscais laterais (ML), lesões do ligamento cruzado anterior (LCA), lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) e lesões condrais. As demais afecções (pregas sinoviais, osteocondrite dissecante, entre outras) foram excluídas do estudo devido ao número reduzido de ocorrências. A artroscopia foi considerada diagnóstico de certeza para as alterações patológicas encontradas, sendo o cálculo da sensibilidade, especificidade e acurácia da RM baseado nos achados artroscópicos. A seguir, descrevemos as variáveis na análise dos resultados bem como seu significado. A tabela 1 resume os resultados obtidos em nosso estudo.

DISCUSSÃO
As queixas clínicas referentes ao joelho são muito comuns no consultório ortopédico, principalmente as de etiologia traumática. Avaliação adequada da natureza dessas lesões é prérequisito para seu tratamento correto(17), porém a evolução clínica das lesões do joelho, em especial as intra-articulares, ainda é um desafio, mesmo para cirurgiões ortopédicos ex-perientes(4,10,22). O exame clínico traz informações indispen-sáveis(4,10), mas a conduta terapêutica geralmente não pode basear-se somente nos achados clínicos quando há suspeita de lesões mais importantes, sendo muitas vezes difícil determinar a real extensão da lesão no joelho. Em estudo recente, Hughston et al.(16) avaliaram clinicamente 296 joelhos que foram posteriormente submetidos a artroscopia, confirmando o diagnóstico clínico prévio em apenas 56% dos casos, sendo este incompleto em 31% e incorreto em 13%. Quando uma lesão isolada estava presente no joelho, o diagnóstico clínico foi correto em 72%, porém, quando existiam duas ou mais lesões, os resultados foram corretos em apenas 30% dos casos. Assim, por existirem dificuldades para o diagnóstico clínico de certeza nas lesões do joelho(27), há muito tempo se busca um exame complementar adequado. Segundo a literatura(2,5,8,17), a artrografia tem acurácia variável entre 60% e 97% no diagnóstico das patologias intra-articulares do joelho, mas requer radiologista experiente, utiliza radiação ionizante e muitas vezes leva a manipulação indesejável em joelho lesado. A artroscopia possibilita avaliação adequada das lesões do joelho(3-5,8,10,17), além de permitir seu tratamento quando indicado; porém, como técnica diagnóstica, apresenta riscos anestésicos e cirúrgicos, além do custo elevado, sendo, porém, sem dúvida, de valor inestimável por permitir a realização de atos cirúrgicos sem a necessidade de artrotomia convencional.

A RM tem-se tornado muito popular na avaliação de pacientes com suspeita de lesões no joelho. Apresenta vantagens em relação às técnicas acima referidas por não ser invasiva, não requerer radiação ionizante e ser indolor, porém tem alto custo e nem todos os serviços dispõem de tal equipamento. Com os avanços tecnológicos dos últimos anos as seqüências do exame têm-se tornado mais eficientes(13) e, com a melhora na experiência clínica, os índices de acurácia da RM têm evoluído(4,10,17). Analisando os resultados em separado, obtivemos sensibilidade de 96% para as lesões do menisco medial; das 52 lesões visibilizadas, apenas duas não foram diagnosticadas pela artroscopia. A especificidade, porém, foi de apenas 66% devido a número razoavelmente alto de fal-sos-positivos (16 casos). Quanto ao menisco lateral, tanto a sensibilidade quanto a especificidade foram elevadas (87% e 88%, respectivamente), com apenas quatro resultados fal-sos-negativos em 31 lesões vistas na artroscopia. Esses dados aproximam-se dos relatados na literatura (tabela 2), com exceção da especificidade encontrada para o menisco medial, que ficou abaixo da esperada. Isso pode ter ocorrido pela predominância maior de lesões do menisco medial e pela inexperiência de alguns radiologistas em interpretar estruturas da anatomia normal como patológicas. Segundo Herman et al.(7), o ligamento transverso e a artéria genicular lateral inferior podem simular lesão do corno anterior do menisco medial e do menisco lateral, respectivamente, e o tendão poplíteo pode ser confundido com lesão no corno posterior do menisco lateral. Com relação aos ligamentos cruzados, demonstrou-se boa sensibilidade e especificidade tanto para o ligamento cruzado anterior (LCA) quanto para o posterior (LCP), com valores semelhantes aos da maioria dos trabalhos relatados na literatura(1,4,10,15).

Liu et al.(12) compararam o teste de Lachman, a artrometria (KT1000) e a RM na detecção das lesões isoladas do LCA e encontraram, respectivamente, sensibilidade de 95%, 97% e 97%. Concluíram dessa forma que, devido a seu alto custo, não haveria indicação rotineira da RM. Concordamos com esses autores, porém salientamos a importância da RM nas suspeitas de lesões múltiplas, pois sabemos que é muito comum a associação entre lesão do LCA e lesões meniscais. Quanto às lesões condrais, chamou-nos a atenção a baixa capacidade da RM para seu diagnóstico, pois obtivemos seis resultados falsos-negativos em sete lesões evidenciadas pela artroscopia. Apesar de vários trabalhos valorizarem a RM no diagnóstico dessas lesões, a maioria faz sua análise englo-bando-as como lesões osteocondrais, incluindo a osteocondrite dissecante do joelho (ODJ). Entendemos que isto possa ter elevado a acurácia da RM nesses casos. Segundo Polly(17), os corpos livres volumosos e o componente ósseo da ODJ são bem visibilizados na RM, porém, os fragmentos cartilaginosos livres e os defeitos na cartilagem articular, tanto os pós-traumáticos como o componente cartilaginoso da ODJ, não são bem delineados. Além disso, muitas lesões condrais passam despercebidas quando não são suspeitadas, quando a seqüência correta do exame não foi empregada ou por limitações do scanner (14,17).

O valor preditivo negativo foi elevado para todas as lesões estudadas, o que indica boa possibilidade de, associado à evolução clínica do paciente, podermos diminuir a indicação de artroscopias duvidosas. Spiers et al.(21) realizaram estudo de 58 pacientes com suspeita de lesões no joelho, demonstrando que a aceitação dos resultados considerados normais pela RM reduziria em 29% o número de artroscopias feitas.

COMENTÁRIOS FINAIS
Baseados na literatura atual e nos resultados encontrados em nosso estudo, acreditamos que a RM é exame adequado para complementar a avaliação clínica de pacientes com suspeita de lesões ligamentares e meniscais do joelho, por tra-tar-se de técnica praticamente isenta de complicações e por trazer informações valiosas na confirmação diagnóstica. A RM, principalmente por seu alto custo, dificilmente substituirá o exame clínico. Contudo, sua indicação é correta nos casos duvidosos e naqueles em que há suspeita de lesões múltiplas, nas quais a acurácia do exame clínico diminui, principalmente quando o diagnóstico clínico é inconclusivo. Devido a seu alto valor preditivo negativo, parece-nos prudente observar de perto os pacientes com quadro clínico duvidoso e RM normal. A RM não foi adequada para avaliar as lesões condrais.

REFERÊNCIAS

1. Chen, M.C., Shih, T.T. & Su, C.T.: MRI of meniscus and cruciate liga- ment tears correlated with arthroscopy. J Formos Med Assoc 94: 605- 611, 1995.

2. Crabtree, S.D., Bedford, A.F. & Edgar, M.A.: The value of arthrography and arthroscopy in association with sports injuries clinic: a prospective and comparative study of 182 patients. Injury 13: 220-226, 1981.

3. De Haven, K.E. & Collins, H.R.: Diagnosis of internal derangements of the knee. The role of arthroscopy. J Bone Joint Surg [Am] 57: 802-810, 1975.

4. Fisher, S.P., Fox, J.M., Pizzo, W. et al: Accuracy of diagnoses from mag- netic resonance imaging of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 73: 2-10, 1991.

5. Gillies, H. & Seligson, D.: Precision in the diagnosis of meniscal le- sions: a comparison of clinical evaluation, arthrography, and arthrosco- py. J Bone Joint Surg [Am] 61: 343-346, 1979.

6. Giovagnoni, A., Valeri, G., Ercolani, P. et al: Magnetic resonance ar- thrography in chondral disease of the knee. Radiol Med (Torino) 90: 219-225, 1995.

7. Herman, L.J. & Beltran, J.: Pitfalls in MR imaging of the knee. Radio- logy 167: 775-781, 1988.

8. Ireland, J., Trickey, E.L. & Stoker, D.J.: Arthroscopy and arthrography of the knee. A critical review. J Bone Joint Surg [Br] 62: 3-6, 1980.

9. Jacobson, H.G.: Fundamentals of magnetic resonance imaging. J Am Med Assoc 258: 3417-3423, 1987.

10. Kelly, M.A., Flock, T.J., Kimmel, J.A. et al: MR imaging of the knee: clarification of its role. Arthroscopy 7: 78-85, 1991.

11. Lindenbaum, B.L.: Complications of the knee joint arthroscopy. Clin Orthop 152: 158-160, 1981.

12. Liu, S.H., Osty, L., Henry, M. et al: The diagnosis of acute complete tears of the anterior cruciate ligament. Comparison of MRI, arthrome- try and clinical examination. J Bone Joint Surg [Br] 77: 586-588, 1995.

13. Marks, P.H. & Chew, B.H.: Magnetic resonance imaging of the knee ligaments. Am J Knee Surg 8: 181-187, 1995.

14. Mink, J.H. & Deutsch, A.L.: Occult cartilage and bone injuries of the knee: detection, classification and assessment with MR imaging. Ra- diology 170: 823-829, 1989.

15. Mink, J.H., Levy, T. & Crues, J.V.: Tears of the anterior cruciate liga- ment and meniscal of the knee: MRI imaging evaluation. Radiology 167: 769-774, 1988.

16. Oberlander, M.A., Shalvoy, R.M. & Hughston, J.C.: The accuracy of the clinical knee examination documented by arthroscopy. A prospective study. Am J Sports Med 21: 773-778, 1993.

17. Polly Jr., D.W., Callaghan, J.J., Sikes, R.A. et al: The accuracy of selec- tive magnetic resonance imaging compared with the findings of arthros- copy of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 70: 192-198, 1988.

18. Reicher, M.A., Gold, R.H., Basset, L.W. et al: High-resolution magnetic resonance imaging of the knee joint: normal anatomy. AJR: Am J Roent- genol 145: 895-902, 1985.

19. Schneider, I., Schueda, M.A. & Demore, A.B.: Análise comparativa da ressonância nuclear magnética com a artroscopia no diagnóstico das lesões intra-articulares do joelho. Rev Bras Ortop 31: 373-376, 1996.

20. Sherman, O.H., Fox, J.M. & Snyder, S.J.: Arthroscopy: “no problem surgery”. An analysis of complications in two thousand six hundred and forty cases. J Bone Joint Surg [Am] 68: 256-265, 1986.

21. Spiers, A.S., Meagher, T., Ostlere, S.J. et al: Can MRI of the knee affect arthroscopy practice? A prospective study of 58 patients. J Bone Joint Surg [Br] 75: 49-52, 1993.

22. Yazaki, C.M., Assis, J.R. & Cundari, A.M.M.V.: Estudo comparativo entre tomografia computadorizada e artroscopia nas lesões meniscais do joe- lho. Rev Bras Ortop 30: 409-416, 1995.