INTRODUÇÃO
A artroscopia do joelho para diagnóstico e tratamento é método de comprovada eficácia e baixa morbidade(26,30). A anestesia local associada a sedação é método descrito de rea-lizá-la que diminui ainda mais a morbidade do procedimento.
O objetivo deste trabalho é analisar as possibilidades diagnóstica e terapêutica utilizando esse tipo de anestesia, em 320 artroscopias realizadas pelo primeiro autor.
CASUÍSTICA E MÉTODO
A casuística compreende 313 pacientes nos quais foram realizadas 320 artroscopias, no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro e clínica privada, entre 11/3/89 e 27/6/91. Desses, 237 eram do sexo masculino e 76 do feminino. A idade variou de 12 a 75 anos, com média de 32,8 anos. Foram operados 182 joelhos direitos e 138 esquerdos. Em três pacientes houve uma artroscopia no joelho direito e outra no esquerdo, dois pacientes foram submetidos a duas artroscopias no mesmo joelho devido a lesões sucessivas. Um paciente foi submetido a uma artroscopia no joelho direito e a duas no esquerdo.
As indicações das artroscopias foram por lesões traumáticas, degenerativas, inflamatórias ou por mau alinhamento do mecanismo extensor do joelho, que não evoluíram satisfatoriamente com tratamento conservador.
Todos os pacientes internaram-se cerca de duas horas antes da cirurgia. Uma vez no centro cirúrgico, é realizada, pelo anestesista, punção venosa superficial e sedação com benzodiazepínico associado a solução de fentanil e droperidol. A dose utilizada para conseguir sedação variou entre os pacientes, devido a respostas individuais às drogas utilizadas, sendo a dose média do benzodiazepínico de 15 miligramas, e da solução de fentanil e droperidol de um mililitro por 30 quilogramas de peso corporal.
Após assepsia e anti-sepsia de rotina e colocação de campos operatórios, é realizada, pelo cirurgião, artrocentese subpatelar lateral e injetados dentro da articulação 40 mililitros de solução de lidocaína a 1% com adrenalina em concentração de 1/400.000. Aguardamos cerca de dez minutos e, após fazer anestesia da região onde se realizará o acesso lateral com solução semelhante, iniciamos a artroscopia. A natureza, volume e concentração da anestesia intra-articular não variaram entre os pacientes.
A inspeção articular, assim como a localização dos aces-sos, atende à rotina sugerida por Dandy(10).
As primeiras 260 artroscopias foram realizadas com sistema de óptica, as últimas 60 com auxílio de sistema de televisão.
Devido ao método anestésico empregado, todos os pacientes foram operados sem isquemia e também sem nenhum ti-po de “segurador” de perna.
Todos os pacientes receberam alta hospitalar cerca de três horas após o término da cirurgia, sendo permitida deambulação imediata.
RESULTADOS
Com o tipo de anestesia descrito, realizou-se diagnóstico de 113 lesões de meniscos mediais e 62 lesões de laterais, totalizando 175 lesões meniscais. Destas, 15 foram consideradas estáveis segundo os critérios de Weiss et al.(29). Foram realizadas 160 meniscectomias parciais; nove pacientes fo-ram submetidos a meniscectomia dupla devido a lesão nos dois meniscos. As lesões estáveis não foram tratadas.
Encontraram-se também seis meniscos laterais discóides que não apresentavam quadro clínico clássico desta entidade. Nesses pacientes foram realizadas três plastias da massa meniscal devido a lesão nesta; nos outros três não havia lesão anatômica e a sintomatologia do paciente não se referia ao compartimento lateral do joelho; portanto, não foram tratados.
Nas lesões cartilaginosas, em número de 162, foram realizadas 120 regularizações condrais e 21 perfurações do osso subcondral. Em 21 lesões considerou-se desnecessário tratar.
Foram diagnosticadas 120 lesões do ligamento cruzado anterior, tendo sido ressecados 20 cotos que se apresentavam com mobilidade e tamanho suficiente para, eventualmente, se interporem na interlinha articular. As cem lesões restantes não requereram ressecção.
As plicas sinoviais consideradas patológicas foram tratadas com secção e liberação em 22 pacientes. Três pacientes apresentavam hipertrofia da plica infrapatelar com sintomatologia nesta topografia; foi realizada ressecção dessas estruturas.
Foram feitas oito biópsias da membrana sinovial para esclarecimento etiológico de sinovites.
Os objetivos diagnóstico e terapêutico das artroscopias propostas foram cumpridos em todos os pacientes, sem necessidade de mudança da técnica anestésica. Vale ressaltar que a concomitância de lesões, por vezes, obrigou a realização de mais de um procedimento terapêutico durante a artroscopia.
Os gráficos 1 e 2 mostram, respectivamente, os diagnósticos e os procedimentos terapêuticos utilizados.
COMPLICAÇÕES
Houve como complicações a perda de uma alça de menisco medial para o recesso capsular posterior; uma infecção de acesso medial, sem comprometimento articular que se curou com antibioticoterapia oral; uma fístula sinovial de baixo
débito que se fechou espontaneamente com duas semanas de pós-operatório e uma quebra intra-articular de bisturi artroscópico, cujo fragmento foi retirado rapidamente da articulação, sem interferir de maneira significativa no tempo cirúrgico.
DISCUSSÃO
O impacto da artroscopia nas afecções cirúrgicas do joelho deveu-se, principalmente, à redução significativa da morbidade associada ao tratamento.
A possibilidade de realizá-la sob anestesia local diminui ainda mais a referida morbidade. Assim, vários autores ma-nifestaram-se favoravelmente a respeito de eficácia, tolerância e possibilidades diagnóstica e terapêutica deste tipo de técnica anestésica
(1-6,8,9,13,15,18,19,22-25,27,30,31). Entretanto, outros observaram restrições a ela.
Buckley(5) considerou anestesia local adequada à cirurgia artroscópica. Fez, porém, restrição ao método em pacientes com bloqueio agudo do joelho e nos com ligamentos colaterais dolorosos.
Fairclough et al.(14), comparando séries de artroscopias realizadas com anestesia local e geral, concluíram que a local é adequada para procedimentos diagnósticos, porém a geral é melhor para procedimentos cirúrgicos, sendo melhor aceita por pacientes e cirurgiões.
Ellera Gomes & Marczyk(12), em série de 142 artroscopias realizadas sob anestesia local, verificaram que não houve comprometimento significativo do potencial diagnóstico, descartando, porém, a técnica para finalidades cirúrgicas.
Em nossa casuística, a associação da sedação descrita permitiu que artroscopia diagnóstica e/ou terapêutica fosse realizada com desconforto mínimo ou nenhum para o paciente.
A possibilidade de toxicidade em relação à lidocaína é remota, pois seu nível sanguíneo, após anestesia local intra-articular no joelho, é sabidamente baixa(6,23,30). Vale ressaltar que, nesta série, nenhum paciente desenvolveu sintomatologia clinicamente detectável que pudesse estar associada ao anestésico local ou à medicação utilizada para sedação.
A adição de adrenalina à solução, como ressaltaram Butterworth et al.(6), não só diminui a absorção plasmática do anestésico como também o sangramento intra-articular. Tal fato permite que a artroscopia seja realizada sem isquemia do membro inferior, com boas condições de visibilidade.
Nosso índice de complicações foi de 1,25%, compatível com percentuais apresentados por outros autores(7,11,16,17,21,26, 28). Foram todas de natureza local e nenhuma delas deixou seqüela ou sequer comprometeu o resultado do procedimento realizado.
Andersen & Poulsen(1) e Besser & Stahl(4) ressaltaram o baixo custo de artroscopias realizadas sob anestesia local. Em nossa série, apesar de não termos grupo-controle, obser-vou-se tal aspecto devido às características ambulatoriais do procedimento.
Outro aspecto a ser ressaltado foi que, em nossa experiência, a anestesia local associada à sedação permitiu que, pelo menos, duplicasse o número de pacientes operados em um mesmo intervalo, possivelmente devido à otimização do tempo que seria gasto para realizar outra técnica anestésica. Tais fatores representam economia, seja no serviço público ou na clínica privada.
Com este método foram tratados praticamente todos os tipos de lesões meniscais, condrais, sinoviais e ressecções de cotos ligamentares. Não houve necessidade de mudar o tipo de anestesia em nenhum caso e as cirurgias foram levadas a termo com pouco ou nenhum desconforto para o paciente.
Quando é feita anestesia local, a participação do paciente no ato cirúrgico é maior. Portanto, a boa relação médicopaciente, sua exata orientação em relação ao procedimento e a manipulação delicada e eficiente das lesões encontradas nos parecem premissas para o êxito na utilização desta técnica.
Os momentos de maior desconforto são na hora da infiltração dos acessos, principalmente, e na hora da introdução da “camisa” com o trocarte no início da artroscopia. A sensação de ardência dada pela lidocaína ao ser infiltrada cutânea e subcutaneamente é, sem dúvida, a causa maior de dor.
As manobras de visão e exploração das estruturas intraarticulares, bem como os procedimentos cirúrgicos, raramente foram causa de desconforto.
Não recomendamos a adoção deste tipo de anestesia por cirurgiões que estejam iniciando-se nas técnicas artroscópicas. Nessas circunstâncias, o tempo cirúrgico e a manipulação do joelho são maiores, podendo tornar o ato cirúrgico intolerável para o paciente.
O paciente mais jovem desta série tinha 12 anos, mas não parece prudente usar de rotina anestesia local abaixo desse limite. Pacientes acima dessa idade toleraram bem o procedimento.
O método descrito ganhou rapidamente prioridade de escolha, devido a seu nível plenamente satisfatório de anestesia e à morbidade que consideramos mínima para realização de cirurgia intra-articular no joelho, com conforto tanto para o paciente quanto para o cirurgião.
Atualmente, em nossa prática clínica, apenas os procedimentos artroscópicos que envolvam tempos cirúrgicos ex-tra-articulares merecem outro tipo de anestesia.
CONCLUSÕES
• A artroscopia do joelho, efetuada sob anestesia local associada à sedação do paciente, é método seguro, eficiente e de baixíssima morbidade para realização de procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos intra-articulares.
• O índice de complicações é baixo e não esteve relacionado com as drogas utilizadas.
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