INTRODUÇÃO
A fratura-avulsão da margem ântero-lateral da epífise distal da tíbia é denominada fratura juvenil de Tillaux(2,11,12). Esta fratura, reconhecida como sendo lesão do tipo III de Salter-Harris(5), é pouco freqüente, mas de grande importância, já que acomete grande segmento da superfície articular da epífise tibial distal(10). Ocorre em adolescentes que ainda apresentam o fechamento parcial da epífise distal da tíbia(6). Fisiologicamente, a fusão da placa epifisária distal da tíbia se inicia por sua porção medial, progride para a região central e, finalmente, após período de aproximadamente 18 meses, completa-se pela ossificação da porção lateral. Durante o lapso de tempo em que se observa a progressão da oclusão da epífise tibial distal, pode ocorrer a fratura de Tillaux, especialmente sobre o quadrante ântero-lateral, que é o último a fechar-se(11,14). Por comprometer áreas significativas da superfície articular, é essencial a redução precisa dos fragmentos, a fim de evitar deformidades residuais capazes de condicionar crescimento anômalo, com conseqüente deformidade em varo do tornozelo, e desarranjos articulares que podem iniciar processo degenerativo osteoarticular(1,6,11).
Trab. realiz. no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med.-Univ. Fed. de São Paulo.
Prof. Adjunto-Livre-Doc. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med.-Unifesp; Chefe do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé.
Doutor do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med.-Unifesp; Respons. pelo Setor de Artroscopia do Dep.
Pós-graduando do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med.-Unifesp; Integrante do Setor de Med. e Cir. do Pé.
Embora a artroscopia venha sendo utilizada com êxito na redução de outras fraturas intra-articulares, como as do planalto tibial(3,9) e rádio distal(4,7), sua utilização na redução de fraturas intra-articulares do tornozelo não tem sido relatada com freqüência na literatura(12). Este trabalho tem como objetivo relatar a utilização da artroscopia como método adjuvante no tratamento da fratura juvenil de Tillaux.
APRESENTAÇÃO DO CASO
P.C.P.C., 16 anos, masculino. Queda de skate, sofrendo rotação externa da perna com o pé direito apoiado no solo. No momento do trauma usava calçado esportivo de borracha. Sentiu estalido acompanhado de dor intensa e incapacidade funcional total do tornozelo direito. Foi atendido no Pronto-Socorro de Ortopedia do Hospital São Paulo, onde foi feito diagnóstico radiográfico de fratura da porção ânte-ro-lateral da epífise distal da tíbia (fig. 1). O paciente foi imobilizado com goteira gessada suropodálica e encaminhado para avaliação do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo. Ali foi realizada também a ressonância magnética com o objetivo de localizar com precisão o desvio do fragmento e identificar possíveis lesões ligamentares e condrais associadas. O tratamento cirúrgico foi indicado (fig. 2).
A cirurgia foi programada e realizada eletivamente pelos autores deste trabalho. Utilizaram-se os portais ântero-late-ral e ântero-medial. Após lavagem exaustiva da articulação, com saída de líquido hemático em grande quantidade, iden-tificou-se com facilidade o foco de fratura bem como o fragmento deslocado. O espaço criado entre o fragmento e seu leito era ocupado por hematoma firme e em fase de organização cicatricial, que foi curetado sem dificuldade, dando ensejo à visibilização das superfícies cruentas da fratura (fig. 3), exceto sua porção mais profunda. Após tentativa exaustiva de reduzir o fragmento a seu leito por via artroscópica sem êxito, imaginou-se a existência de interposição de tecidos moles que impedissem a redução. Aproveitando a via de acesso ântero-lateral, ampliamos a incisão da pele e passamos a realizar o procedimento clássico descrito para esse tipo de fratura. Encontramos o periósteo da porção ânterolateral da tíbia (arrancado junto com o fragmento fraturário) interposto entre o fragmento e o leito, achado este que tornava impossível a redução sem a realização deste tempo a céu aberto. Após a retirada do tecido interposto, o fragmento foi facilmente reduzido e fixado com parafuso de Herbert, ob-tendo-se redução anatômica (fig. 4). No pós-operatório o paciente foi mantido em goteira suropodálica por uma semana, após o que se iniciou movimentação ativa do tornozelo. Não foi permitida a carga do peso corporal por período de seis semanas.
DISCUSSÃO
A artroscopia tem-se mostrado método auxiliar muito útil no tratamento das fraturas intra-articulares, em especial no planalto tibial(3,9) e rádio distal(4). A aplicação deste método em outras articulações é mera questão de compreender a anatomia artroscópica local. A artroscopia, portanto, tem aplicabilidade na fratura juvenil de Tillaux como método auxiliar útil. A dificuldade em reduzir o fragmento deveu-se so-mente à interposição do periósteo da porção ântero-lateral da tíbia. Isto parece ser ocorrência constante, se não bastante freqüente, na dependência da intensidade do trauma e do desvio sofrido pelo fragmento no momento do trauma. Mil-(12) recentemente relata um caso semelhante, em que o portal ântero-lateral foi ampliado para a identificação das margens da fratura. O autor, entretanto, não refere se houve dificuldade para a redução artroscópica e se foi encontrado periósteo interposto. Achamos, portanto, que, até o presente momento, a artroscopia deva ser utilizada como método adjuvante na redução da fratura de Tillaux e não como método exclusivo e auto-suficiente para o tratamento desta lesão.
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