INTRODUÇÃO
A osteonecrose do semilunar carpal (enfermidade de Kienböck) é caracterizada pelo colapso progressivo de semilunar, freqüentemente, sem história de trauma. É condição rara, de etiologia desconhecida, ocorrendo mais comumente nos adultos jovens e raramente em crianças e adolescentes(4).
O sexo masculino é duas a três vezes mais afetado que o feminino. O paciente mais jovem citado na literatura tem sete anos de idade e é portador de dermatomiosite(5).
Segundo Zapico(2), de acordo com o ângulo de inclinação do semilunar medido entre a borda escafoidiana e a borda radial do semilunar, distinguem-se três tipos: I, 30%; II, 50%; e III, 20%. Os indivíduos portadores do tipo I são os mais suscetíveis de desenvolver a enfermidade de Kienböck. Em relação à vascularização, segundo Lee(6), distinguimos também três tipos: I, 27,5% (apresenta aporte vascular somente por uma arteríola, dorsal ou palmar); II, 7,5% (apresenta sis-tema vascular dorsal palmar sem anastomose entre eles); e III, 63% (apresenta um sistema anastomótico intra-ósseo, o que dificulta o desenvolvimento da patologia nesses pacientes).
Algumas teorias tentam explicar o aparecimento da enfermidade de Kienböck: 1) teoria infecciosa; 2) vasomotora; e 3) neurológica. Porém, atualmente, duas teorias parecem explicar melhor a evolução, pelo menos na maioria dos casos: a teoria traumática e a teoria dismórfica (desigualdade do comprimento radioulnar distal). Hultén foi quem primeiro estabeleceu, em 1928, a freqüência da enfermidade de Kienböck em indivíduos com alterações no comprimento radioulnar.
Nossa casuística consta de dois casos de enfermidade de Kienböck, em pacientes do sexo feminino, com idades de 11 e 14 anos, que apresentavam, no momento do atendimento, osteonecrose do semilunar, estágio III-A, segundo Lichtman, as quais não responderam ao tratamento conservador. Foram então submetidos a intervenção cirúrgica, em que se procedeu à osteotomia excisional e cilíndrica do rádio, seguida de aplicação de placa de autocompressão e gesso axilopalmar por seis semanas.
O objetivo deste trabalho é mostrar que, apesar de esta patologia ser rara, mesmo indivíduos com potencial de crescimento que não responderam ao tratamento conservador, sem evidências de instabilidade cárpica, poderão ser opera-dos sem interferência com o crescimento, obtendo-se ao final boa resposta ao tratamento.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1 – D.M.R.M., 11+2 anos de idade, sexo feminino, com história de trauma no punho, havia cerca de oito meses, decorrente de queda de cavalo; após o acidente ficou imobilizada com gesso por duas semanas; tendo dor persistente, foi tratada com AINEs. Ao exame clínico do punho esquerdo, observou-se ligeiro edema dorsal, o grau de mobilidade do punho reduzido para 45º na extensão, 50º na flexão, 25º no desvio radial, 40º no desvio ulnar e pronossupinação normal. A rotina laboratorial era normal. Exame radiológico em AP, P e oblíquas mostrou necrose avascular do semilunar com aumento na densidade óssea, assim como alteração em sua altura. Observamos ainda que a variação radioulnar distal era zero. De acordo com a classificação de Lichtman et al.(2), o caso foi classificado no estágio IIIa. A medida entre o comprimento do III metacarpiano e a altura do carpo para determinação do colapso carpal foi de 0,52cm, comparado com 0,54cm no lado normal, indicando colapso carpal mínimo (Kato et al., 1986)(6). A paciente foi então tratada com AINEs e imobilização gessada por quatro semanas associada com fisioterapia antiinflamatória; observamos melhora dos sintomas, os quais recidivaram após remoção do gesso. A análise radiográfica mostrou que não houve melhora da necrose do semilunar.
A ENFERMIDADE DE KIENBÖCK EM ADOLESCENTES
A paciente foi operada por um acesso volar segundo Almquist & Burns(1). Realizamos uma osteotomia excisional e cilíndrica do rádio de 0,5mm, seguida de aplicação de placa do tipo de autocompressão de pequenos fragmentos; o membro superior foi imobilizado por seis semanas. A consolidação óssea deu-se ao final de oito semanas. As radiografias
T.A.O.R., pós-operatório um ano e três meses, RX AP.
após cinco meses da cirurgia mostraram rápida revascularização do semilunar e desaparecimento completo da esclerose. O material de osteossíntese foi removido após oito meses da cirurgia. E após dois anos de pós-operatório, observamos que o grau de mobilidade do punho operado e o do não operado eram semelhantes.
Caso 2 – T.A.O.R., 14+5 anos, sexo feminino, sem antecedentes de trauma por queda ou esportes, apresentava dor no punho direito havia cerca de cinco meses; havia sido feita imobilização gessada por duas semanas e uso de AINEs, com recidiva dos sintomas após a retirada do gesso. No exame clínico observamos ligeiro edema dorsal e hipoestesia no território do nervo mediano na mão, com Tinel fracamente na face volar do punho. Apresentava diminuição do grau de mobilidade no punho, para 60º de flexão, 45º na extensão, 25º de desvio radial, 45º de desvio ulnar e pronossupinação normal. A rotina laboratorial era normal.
Pelo exame radiológico, as incidências em AP, P e oblíquas mostraram necrose avascular do semilunar com aumento de densidade óssea, assim como alteração na altura do semilunar. De acordo com a classificação de Lichtman et al., o caso foi classificado como IIIa.
A medida entre o comprimento do III metacarpiano e a altura do carpo para determinação do colapso carpal foi de 0,526cm, comparado com 0,549cm no lado normal, indican-do colapso carpal mínimo (Kato et al., 1986)(6). A ulna tinha 0,5mm de variação ulnar negativa.
A paciente foi também tratada com AINEs e imobilização gessada por quatro semanas associada com fisioterapia antiinflamatória; observamos melhora dos sintomas, os quais recidivaram após remoção do gesso. A análise radiográfica mostrou que não houve melhora da necrose do semilunar.
A paciente foi também operada por um acesso volar segundo Almquist & Burns(1). Realizamos uma osteotomia excisional e cilíndrica do rádio de 0,5mm, seguida de aplicação de placa do tipo de autocompressão de pequenos fragmentos e o membro superior foi imobilizado por seis semanas. A consolidação óssea deu-se ao final de seis semanas. As radiografias após seis meses da cirurgia mostraram rápida revascularização do semilunar e desaparecimento completo da esclerose. O material de osteossíntese ainda não foi removido. A paciente apresenta 10º de limitação da flexão do punho, porém com os demais movimentos normais e sem dor, após um ano e três meses de pós-operatório.
DISCUSSÃO
A etiologia da enfermidade de Kienböck é desconhecida, apesar de ter sido descrita há mais de 150 anos(4). A relação entre a incidência e os fatores de risco na enfermidade de Kienböck são difíceis de estabelecer, pois se trata de condição rara. Uma revisão da literatura inglesa sugere que os fatores de risco incluem trauma, doenças sistêmicas, as quais afetam diretamente a circulação periférica, e corticoterapia crônica. Tem sido descrito que a variante ulnar minus associada aos fatores de risco compromete o semilunar com relação a seu suprimento sanguíneo, conseqüentemente desenvolvendo a enfermidade de Kienböck(3,5,7). Estudos para a investigação do suprimento sanguíneo do semilunar indicam que 7% têm suprimento extra-ósseo, procedente de um vaso nutriente simples e outros têm circulação intra-óssea limitada, contribuindo para os fatores de risco da osteonecrose.
O encurtamento do rádio para o tratamento da enfermidade de Kienböck foi inicialmente descrito por Hultén em 1928 e seu conceito se baseava na observação de que 78% dos pacientes apresentavam variante ulnar minus, em contraste com os 23% da população normal. Com isso ele acreditava que, reduzindo o comprimento do rádio, a pressão exercida sobre o semilunar era reduzida também, melhorando a circulação óssea.
Nossa casuística consta de dois pacientes do sexo feminino, de 11 e 14 anos de idade, uma com antecedente de trauma e outra com variante ulnar minus, as quais, tratadas conservadoramente, sem melhora clínica e radiológica, foram então operadas segundo a técnica de Almquist & Burns(1), quando conseguimos o desaparecimento dos sintomas e a revascularização do semilunar.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Paulo Randal Pires e ao Dr. Robson P. Azevedo.
REFERÊNCIAS
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Faloppa, F. & Albertoni, W.: Estudo da variação ulnar na doença de Kienböck. Rev Bras Ortop 24: 305-309, 1989.
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6. Montarnal, R.: Maladie de Kienböck – traitement chirurgical – a propôs de 53 cas, These, 1986.
7. Sobania, L.C., Kesikowski, L.J.B., Roselis Jr., V. et al: A importância da variação do comprimento da ulna na enfermidade de Kienböck. Rev Bras Ortop 17: 173-176, 1982.
REFERÊNCIAS ADICIONAIS
1. Almquist, E.E.: Kienböck’s disease. Hand Clin 3: 141-148, 1987.
A ENFERMIDADE DE KIENBÖCK EM ADOLESCENTES
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