INTRODUÇÃO

Problemas rotacionais e angulares do alinhamento dos membros inferiores na criança são apresentações pelas quais, freqüentemente, os pais procuram o médico ortopedista(3,6,7). Nesse contexto, o pé medializado na progressão do passo (“caminhar de caturrita”) é uma das queixas mais observa-das(7). Há indícios de que a rotação da coxa esteja relacionada a esse achado(2,3,5,7). Vários estudos, no entanto, corroboram com a tese de que normalmente ocorre correção espontânea desses problemas com o crescimento(3,4,6). O manejo efetivo dessas situações exige que se diferenciem as variações fisiológicas, mudanças que ocorrem naturalmente nas diferentes idades durante o crescimento, das deformidades patológicas. Para isso, é necessário o conhecimento do perfil rotacional dos membros inferiores e de sua história natural, desde o início do andar até o cessar do crescimento. Ao avaliarmos jovens com idade entre um e 18 anos, tivemos como objetivo definir, nessa faixa etária: 1) a prevalência do pé medializado, 2) os valores normais da rotação coxofemoral e 3) a correlação entre medialização do pé e a rotação da coxa.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Examinamos 286 indivíduos masculinos hígidos, com ida-de entre um e 18 anos, procedentes de cinco creches ou instituições de ensino de Porto Alegre. O número de casos em cada idade está mostrado na tabela 1. Todos os exames fo-ram realizados por dois examinadores nas próprias creches e escolas, em salas destinadas apenas para essa finalidade. A freqüência do pé medializado foi obtida com a pessoa caminhando naturalmente em linha reta diversas vezes. Os examinandos foram avaliados de frente. Considerou-se como tendo pé medializado todo indivíduo cujo pé, durante a progressão do andar, apontava para a linha média de progressão. Obteve-se a medida da rotação coxofemoral posicionandose a pessoa em decúbito ventral, com o quadril estendido e o joelho fletido em ângulo reto. Aferiram-se separadamente as rotações lateral e medial. Enquanto um examinador estabilizava a pelve do examinado, o outro girava sua perna primeiessa distribuição. Não observamos qualquer diferença significativa da prevalência desse achado ao longo das idades.

Rotação coxofemoral – Observando as médias das rotações em cada idade, percebe-se que a rotação lateral é inicialmente alta e que decresce até os três anos. Após, até os 18 anos, há estabilização com variações na faixa dos 45º-55º (gráfico 1). A rotação medial, de um a oito anos, não sofre alterações significativas, oscilando entre 45º e 55º. Dos nove aos 13 anos, ocorre diminuição progressiva dessa rotação, com posterior estabilização na faixa dos 30º-35º até os 18 anos (gráfico 2). Dessa forma, observamos que nas idades iniciais as rotações lateral e medial são bastante similares. No entanto, já a partir dos oito anos, a lateral é habitualmente maior que a medial, o que se torna particularmente evidente na faixa etária mais alta. Considerando a rotação total da coxa, verificamos que, de um a sete anos, varia entre 100º e 110º; dos oito aos 12 anos, entre 90º e 100º; e dos 13 aos 18 anos, mantém-se na faixa dos 80º-90º (gráfico 3). Essa diferença existente entre as três faixas etárias mencionadas foi comprovada estatisticamente pelos testes de Kruskal-Wallis e DMS, com p < 0,01.

ro medial e depois lateralmente. Os ângulos formados entre a perna e a linha vertical foram considerados, respectivamente, como sendo as rotações lateral e medial. Foram me-didos apenas movimentos passivos, sem que nenhuma força fosse aplicada de modo a aumentar a amplitude rotacional. Consideramos a soma das rotações lateral e medial como sendo a rotação total. Utilizamos os testes de Kruskal-Wallis, diferença mínima significativa (DMS) e o coeficiente de correlação de Pearson na avaliação estatística. 
Com referência à relação entre rotação coxofemoral e medialização do pé, há consenso de que a maior causa de progressão medial do passo é a anteversão femoral(1-7), que se traduz por aumento da rotação medial do fêmur e diminuição da lateral. No entanto, nosso estudo não confirma essa relação.

Relação entre medialização do pé e rotação coxofemoral – Dos nove indivíduos que medializaram o pé durante a marcha, apenas cinco apresentaram amplitude de rotação medial maior que a lateral, não sendo possível, portanto, afirmarmos que a medialização do pé está correlacionada com algum padrão específico de rotação da coxa. A análise estatística desses dados confirmou essa afirmação.

DISCUSSÃO

Ao contrário do estudo de Svenningsen et al.(7), que ao examinar 761 indivíduos encontraram prevalência total de pé medial de 16% e tendência decrescente significativa des-sa prevalência com o avanço da idade (30% aos quatro anos e 4% na idade adulta), o nosso mostra prevalência de 3,15% e não evidencia relação significativa entre o posicionamento medial do pé na progressão do passo e a idade. No entanto, o estudo citado incluiu indivíduos de ambos os sexos, enquanto o nosso, apenas do sexo masculino. Sabe-se que a prevalência do pé medial é maior entre mulheres(1,3,7), podendo ser esta uma explicação para a baixa prevalência deste achado em nossa amostra. Além disso, Staheli(5), examinando 1.000 indivíduos, não encontrou prevalência maior de pé medial nas primeiras idades, nem qualquer tendência decrescente desta com o avanço etário.

Quanto à rotação coxofemoral, observamos que existe tendência decrescente significativa da rotação total com o avanço da idade. Esse padrão, segundo o coeficiente de correlação de Pearson, deve-se mais à diminuição progressiva da rotação medial com a idade (r = 0,73; p < 0,01) do que da rotação lateral (r = 0,56; p < 0,001). Esses dados são compatíveis com os encontrados por Svenningsen et al.(7) que, ao examinar 377 indivíduos masculinos, evidenciaram rotação coxofemoral total que decresce com a idade, sendo isso influenciado basicamente pela redução progressiva da rotação medial. Staheli(5) também encontrou dados semelhantes.

CONCLUSÕES

1) Em indivíduos do sexo masculino, é baixa a prevalência de progressão do passo com pé medializado independentemente da idade.

2) A rotação medial da coxa é maior até os oito anos, mantendo-se entre os 45º e 55º.

3) Após os nove anos a rotação medial diminui progressivamente, estabilizando-se entre 30º e 35º na faixa dos 14 aos 18 anos.

4) A rotação lateral apresenta valores maiores nos três primeiros anos, estabilizando-se após na faixa dos 45º a 55º.

5) A rotação total da coxa diminui progressivamente com a idade. Até os sete anos é maior que 100º. Dos oito aos 12 anos oscila entre 90º e 100º e dos 13 aos 18 anos é menor que 90º. Este padrão decrescente deve-se principalmente à diminuição da rotação medial com avanço da idade.

6) Em crianças normais, durante o andar, não existe relação absoluta entre a medialização do pé e a rotação da coxa.

REFERÊNCIAS

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Gelberman, R.H., Cohen, M.S., Desai, S.S. et al: Femoral anteversion. A clinical assessment of idiopathic intoeing gait in children. J Bone Joint Surg 69: 75-79, 1987.

Kling Jr., T.F. & Hensinger, R.N.: Angular and torsional deformities of the lower limbs in children. Clin Orthop 176: 136-147, 1983.

Kumar, S.J. & Macewen, E.: Torsional abnormalities in children’s lower extremities. Orthop Clin North Am 13: 629-639, 1982.

Staheli, L.T.: Rotational problems of the lower extremities. Orthop Clin North Am 18: 503-512, 1987.

Staheli, L.T., Corbett, M., Wyss, C. et al: Lower-extremity rotational problems in children. J Bone Joint Surg 67: 39-47, 1985.

Svenningsen, S., Terjesen, T., Auflem, M. et al: Hip rotation and in-toeing gait. Clin Orthop 251: 177-182, 1990.