INTRODUÇÃO
O tratamento da displasia congênita do quadril (DCQ), entidade nosológica que inclui a displasia acetabular, a subluxação e a luxação do quadril propriamente dita(1), depende de diagnóstico precoce e consiste na redução e manutenção concêntrica e atraumática da epífise femoral até a obtenção da estabilidade articular(3).
No momento, o método de tratamento mais utilizado durante o período neonatal é a redução da epífise através das alças de Pavlik, descrita por esse autor em 1957(18). A eficiencia e aplicidade(3-6,8,10,11,13,17,19,23,25,26) desse método bem como aspectos importantes que envolvem a confecção das alças e possíveis efeitos adversos(2,9,12,16,20,21,24) têm sido relatados em vários estudos da literatura nacional e internacional.
O objetivo da apresentação deste estudo é discutir a experiência com a utilização dessas alças em uma instituição pública de sáude que atende principalmente pacientes de baixa renda.
CASUÍSTICA E MÉTODO
A partir de 1990 foi adotado em nosso departamento o uso das alças de Pavlik como método de tratamento da DCQ. Neste estudo prospectivo foram incluídas todas as crianças com diagnóstico de DCQ com menos de quatro meses de vida atendidas em nosso ambulatório de ortopedia pediátrica e excluídas as com suspeita de doença neuromuscular(9,11).
Os critérios para diagnóstico da DCQ incluíram a presença do sinal de Ortolani e/ou alterações do exame ultra-sono-gráfico do quadril, compatíveis com os tipos IIa– de Graf(7,10,22) ou superiores a este, que correspondem aos quadris de risco, displásico e luxado ultra-sonograficamente(7).
Após o diagnóstico os pacientes eram encaminhados à unidade de órtese e prótese do serviço para que fossem confeccionadas sob medida as alças de Pavlik. Os familiares, geralmente as mães, eram treinados pelo ortopedista, junto com a equipe de trabalho (técnico em órtese e auxiliar de enfermagem), na própria unidade quanto à colocação das alças (figs. 1 e 2), seu manuseio e os riscos do uso inadequado.
Na primeira semana de utilização, procurava-se determinar os limites de segurança de Ramsey(19) e tentava-se atingir a posição humana de Salter(20), fletindo o quadril em torno de 90º a 100º, mantendo um arco de abdução não superior a 70º. Isso era realizado regulando-se as tensões das alças anteriores e posteriores, respectivamente. Nas crianças com limitação importante da abdução, as alças eram colocadas de tal modo que se respeitava o grau de abdução, sem forçá-lo. As alças eram marcadas com caneta esferográfica para que se soubesse exatamente a posição que havia sido definida. Nessa fase, orientava-se a mãe para que as alças permanecessem 24 horas por dia. O retorno era semanal, para que fosse aumentado o arco de abdução até o limite já definido anterior-mente. Quando o quadril era considerado reduzido pelo exame radiológico ou ultra-sonográfico, as alças eram fixadas nessa posição e assim mantidas por pelo menos mais oito a dez semanas, dependendo da idade de início do tratamento. Posteriormente, o aparelho era retirado gradativamente em três semanas. Nessa ocasião era realizada avaliação radiológica e ultra-sonográfica. Caso houvesse lateralização da cabeça ou instabilidade, as alças eram recolocadas ou adotavase o tratamento com aparelho gessado. Nos casos em que não se obtinha a redução do quadril após oito semanas de uso das alças, optava-se por outro método de tratamento.
RESULTADOS
Foram tratados no período 54 quadris de 40 pacientes. Houve franco predomínio do sexo feminino (n = 29). A idade no primeiro atendimento variou de uma a 16 semanas, com mediana de 4,5 semanas (fig. 3). A bilateralidade ocorreu em 14 crianças e nos casos unilaterais (n = 26) o lado esquerdo foi o mais afetado (15/26).
O sinal de Ortolani foi positivo em 36 quadris. Destes, em dez a ultra-sonografia mostrou Graf do tipo Ib; em um, Graf do tipo IIa e em cinco este exame não foi realizado. Das 14 crianças com DCQ bilateral, em quatro o sinal de Ortolani foi positivo em ambos os quadris, em quatro foi positivo apenas em um dos lados afetados e em seis crianças foi negativo para ambos os quadris. Por outro lado, em 18 quadris, todos em crianças com mais de quatro semanas de idade, a mano-bra de Ortolani foi negativa, mas havia limitação da abdução e o diagnóstico foi confirmado pela ultra-sonografia. Na fig. 4 são apresentadas as distribuições das freqüências de positividade da manobra de Ortolani e do ultra-som, consideran-do-se 49 quadris, visto que em cinco não foi realizada a ul-tra-sonografia.
Os achados ultra-sonográficos na primeira consulta, segundo a classificação de Graf, foram distribuídos da seguin-te forma: IIa(–) em 14 quadris, IIc em cinco, IId em sete, IIIa em cinco, IIIb em três e IV em quatro, sem alterações em 11 e sem ultra-sonografia em cinco (figs. 5 e 6).
O tempo de uso das alças variou de oito a 24 semanas, com permanência média de 12,7 semanas. A redução foi obtida em 50 quadris (92,6%), sendo que em cinco destes o tratamento foi complementado com o gesso de Petrie, pois havia instabilidade e não se podia mais conter a criança com as alças.
Em quatro quadris de quatro pacientes não se obteve redução (tabela 1), sendo um inicialmente bilateral. Todos os quadris não reduzidos foram do lado esquerdo e os tipos, segundo a classificação de Graf, foram IIa, IId, IIIb e IV. Em dois destes pacientes houve a necessidade de tenotomia dos adutores para redução incruenta e gesso pelvipodálico. Nos outros dois a artrografia mostrava limbus invertido (fig. 7) e optou-se pela redução aberta por via medial. Em um desses pacientes (caso nº 20) notaram-se alterações radiológicas no núcleo de ossificação da epífise proximal do fêmur, decor-rentes de provável dano vascular, sem repercussões clínicas (figs. 8 e 9).
Apesar de a confecção das alças ter sido feita sob medida, foram necessários ajustes e manutenção delas pela equipe de suporte. A participação e aceitação do método de tratamento pelas mães foi muito bom, com exceção de dois casos, sendo que um deles está incluído entre os quatro em que não se obteve a redução com o método (caso nº 3).
DISCUSSÃO
A manobra de Ortolani, descrita em 1936, continua sendo um dos principais métodos de triagem para o diagnóstico
precoce da doença congênita do quadril. A utilização exclusiva dessa manobra não permite, no entanto, que todos os quadris de risco sejam diagnosticados, tornando-se necessária a utilização de outros métodos diagnósticos(4,7,15).
Não foi objetivo deste estudo determinar e nem comparar a sensibilidade desta manobra com outros métodos diagnósticos. No entanto, puderam detectar-se nesta casuística casos em que o sinal de Ortolani foi positivo com exame ultrasonográfico normal. A opção pelo tratamento com as alças de Pavlik, nesses casos, pode ser passível de crítica e hoje não está sendo mais adotado em nosso serviço. Outro ponto que deve ser salientado foi a ocorrência de casos com o sinal de Ortolani negativo e ultra-som anormal. Essa situação ten-de a ocorrer principalmente em crianças com faixa etária superior a quatro semanas, em que o principal achado clínico é a assimetria ou limitação da abdução do quadril. Casos como esse e casos com antecedentes familiares para DCQ devem ser obrigatoriamente investigados com o exame ul-tra-sonográfico.
O exame ultra-sonográfico, padronizado por Graf(7), classificou o quadril no recém-nato nos tipos Ia, Ib, IIa, IIa–, IIb, IIc, IId, IIIa, IIIb e IV. Os tipos Ia e Ib são considerados quadris normais e os demais incluem quadris com graus progressivos de instabilidade e displasia, culminando com o tipo IV, que é o quadril luxado. Essa classificação permite diagnosticar e estratificar os diferentes graus de lesão, o que é útil para a previsão do prognóstico e para a interpretação e comparação de resultados terapêuticos.
Analisando-se os resultados obtidos a partir desses critérios, pudemos concluir que o uso das alças de Pavlik foi eficiente e semelhante aos relatos encontrados na literatura nacional e internacional(3,5,8,10,13,18,19,25,26). Obteve-se redução em 50 dos 54 quadris tratados (92%) e mesmo considerando-se os quadris classificados como do tipo IIc ou superior, previsivelmente de pior prognóstico, os resultados se mantiveram bons, atingindo 88% de redução (21/24).
Em relação aos casos em que houve falha de tratamento, excluindo-se o caso 33 (tabela 1), em que houve falta de cooperação da família, os outros três ocorreram por orientação e condução inadequada do método.
É importante que se considere na utilização das alças seu posicionamento correto, evitando-se forçar a abdução, principalmente nos casos em que esta se apresenta limitada, vis-to que há relação direta entre a abdução excessiva e o sofrimento vascular da epífise femoral(12,17,21,24). Em nossa casuística pudemos observar que o uso adequado da órtese com ajuste semanal das correias posteriores (fig. 2b) fazia com que a abdução fosse ganha gradativamente, conseguindo-se assim o bom posicionamento da epífise femoral. Tivemos um caso de sofrimento vascular no paciente que apresentava quadril do tipo IV de Graf (tabela 1) e que foi submetido a tratamento cirúrgico com redução aberta por via medial. Fica difícil, portanto, estabelecermos relação entre as alterações vasculares e o tratamento realizado com as alças de Pavlik nesse caso.
É fundamental também que se mantenha a flexão dos quadris acima de 90º para que a epífise femoral fique posicionada contra a cartilagem trirradiada. A flexão excessiva, no entanto, deve ser evitada pelo risco que existe de paralisia do nervo femoral e pela possibilidade de ocorrer luxação inferior(17). Essas complicações não foram observadas em nos-so material, mas uma das falhas citadas na tabela 1 (caso 21) ocorreu, provavelmente, por falta de flexão adequada durante o tratamento com as alças.
Não tivemos problemas de higiene causados pelo uso contínuo das alças, normalmente referidos na literatura, e nem dificuldades em sua adaptação, principalmente em relação à correia anterior, que é responsável pela flexão dos quadris(14, 26). Não achamos necessária a modificação proposta por Grill et al.(8) para a manutenção adequada da correia anterior. Achamos necessário apenas que uma das braçadeiras seja colocada o mais próximo possível da articulação do joelho (fig. 2). Acreditamos que esses aspectos acabaram sendo bem resolvidos pelo auxílio que tivemos da equipe de apoio, constituída por um técnico em órtese e prótese e pela auxiliar de enfermagem.
Com relação aos dois pacientes submetidos a tratamento cirúrgico observamos, através da artrografia, a inversão e a deformidade do limbus, provavelmente produzidas pelo uso inadequado e prolongado das alças, que acabaram forçando a epífise contra o rebordo acetabular. Essa complicação é citada na literatura e pode ser evitada substituindo-se esse método de tratamento sempre que a redução da epífise femoral não é obtida nas duas ou três primeiras semanas(12,24).
Enfim, pôde-se concluir que a eficácia e a segurança no uso das alças de Pavlik para o tratamento da DCQ estão relacionadas a diversos fatores. Esses fatores vão desde a correta confecção e aplicação ao seguimento clínico cuidadoso dos pacientes, mas não parecem estar relacionados ao nível socioeconômico da população atendida.
REFERÊNCIAS
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