INTRODUÇÃO
As reconstruções dos tendões flexores ainda são um desafio para o cirurgião. Várias pesquisas ainda procuram as respostas para tentarmos melhorar, ainda mais, os resultados funcionais.
Sabemos que o tendão cicatriza por combinação de atividade celular intrínseca e extrínseca(2-4). Após a reconstrução, mantendo-se o tendão sem nenhuma solicitação mecânica, este cicatrizará em aproximadamente oito semanas, com predomínio de atividade celular extrínseca, aderências, colágeno desorganizado e resistência mecânica pequena(14,15). Os tendões submetidos a solicitação mecânica irão cicatrizar mais rapidamente, com predomínio de atividade intrínseca, me-nor aderência, colágeno organizado e maior resistência me-cânica(7).
Vários estudos revelam que, em membros superiores não edemaciados, os tendões flexores são submetidos a força de cerca de 500Gm durante a flexão passiva, 1.500Gm durante preensão leve, 5.000Gm durante preensão forte e 9.000Gm na pinça polpa a polpa(21,23). É difícil avaliar o aumento necessário da força para promover a movimentação de dedos edemaciados(23).
Da mesma forma, alguns estudos revelam que a resistência da sutura com fio multifilamentado é proporcional ao número de passagens que cruzam o sítio da lesão e ao tempo. Alguns autores estimam alguns valores quanto a essa resis-(9-11,16-20,23), que, de forma aproximada, estão referidos no quadro 1.
As técnicas com seis passagens de fio seis zeros, como a técnica de Savage(19), são mais difíceis e podem comprometer a vascularização e cicatrização do tendão. As técnicas com quatro passagens são mais simples e, quando combinadas com a sutura contínua do epitendão, tornam-se seguras quanto à resistência para suportar a movimentação ativa, em preensão leve, durante o período de cicatrização em dedo não edemaciado(21,23).
Com o objetivo de estudar as possíveis vantagens do método de Indiana, baseado em tenorrafia com quatro passagens de fio quatro zeros e reabilitação com movimentação ativa precoce, analisamos nossos resultados obtidos com essa técnica.
CASUÍSTICA
Foram tratados 14 pacientes portadores de lesões dos tendões flexores agudas, causadas por ferimentos incisos, sen-do oito na zona II, um na zona III, um na zona IV e quatro na zona V. Em cinco pacientes a reconstrução foi realizada até seis horas da lesão, em cinco na primeira semana e em quatro na segunda semana. Foram realizadas 54 tenorrafias, em 32 dedos de nove pacientes do sexo masculino e cinco do feminino. A idade variou de 12 a 57 anos, com média de 32 anos. O tempo de seguimento variou de nove a 20 meses, com média de 13 meses.
MÉTODO
Após via de acesso habitual para os tendões flexores nas diversas zonas, tomando-se o cuidado para preservar os túneis osteofibrosos, polias e o sistema de nutrição sinovial e vascular dos tendões, os cotos proximais e distais foram individualizados e estabilizados com auxílio de agulhas hipodérmicas 30 x 7.
Todos os pacientes foram submetidos ao método de tenorrafia preconizado por Strickland, denominado, pelo autor, como Indiana method(23). Esse método consiste de um ponto de Tajima, associado a um ponto central (tipo Kessler modificado), ambos com fio quatro zeros de polipropileno e uma sutura contínua no epitendão com fio seis zeros (figs. 1, 2 e (23).
Após a tenorrafia e hemostasia criteriosa, a ferida operatória era fechada, de forma habitual, e o membro superior imobilizado, com o punho e metacarpofalangianas em flexão, e as interfalangianas em extensão.
O protocolo de reabilitação baseou-se em: combate ao edema; manutenção do punho e metacarpofalangianas em flexão, e as interfalangianas em extensão, quando em repouso; flexão passiva dos dedos antes da extensão passiva do punho; e flexão ativa controlada dos dedos após redução do edema.
A manutenção da posição no pós-operatório e o controle da movimentação ativa são auxiliados com o uso de órtese (figs. 4 e 5).
O método de avaliação baseou-se no método TAM (Total Active Motion), somatória do grau de flexão das interfalangianas e metacarpofalangianas subtraindo-se a perda de extensão destas, e TAM modificado por Strickland – somatória de flexão das interfalangianas subtraindo-se a perda de extensão destas. Foram considerados bons resultados quando o TAM for superior a 180º ou TAM modificado por Strickland acima de 90º (21,22)
RESULTADOS
Obtivemos valores de TAM que variaram de 118º a 270º (média de 215º) e TAM modificado por Strickland de 68º a 180º (média de 146º). Segundo os critérios adotados, a reconstrução dos tendões flexores, pelo método de Indiana, proporcionou boa capacidade de flexão em 30 dos 32 dedos envolvidos (93,7%).
Não houve nenhuma complicação como ruptura, infecção ou deiscência de sutura (figs. 6, 7 e 8).
DISCUSSÃO
Vários fatores fazem com que o tratamento das lesões dos tendões flexores seja um desafio para o cirurgião. A nutrição dos tendões flexores nos túneis osteofibrosos é crítica, a anatomia dos vínculos é complexa, assim como a relação de deslizamento e excursão entre o flexor superficial e profun-(1,8,13). Além disso, os tendões flexores agem em várias articulações. Todo esforço deve ser realizado para evitar a ruptura do tendão reconstruído e, por outro lado, a formação de aderências através da cicatrização extrínseca. A imobilização e o repouso sempre foram utilizados com o objetivo de evitar rupturas. Hoje sabemos que a falta de solicitação mecânica induz a cicatrização extrínseca e aderências(2-5). O princípio da utilização de tenorrafias com quatro passagens de fio quatro zeros baseia-se em proporcionar maior resistência mecânica, permitir a movimentação passiva e ativa (9-12,14,16,23,24).
Um dos argumentos contra a utilização de suturas tendinosas, com mais fios, era de que poderia haver maior comprometimento vascular do tendão. Assim como vários auto-res, não concordamos com essa afirmação, já que não há comunicação entre os vasos dos diversos sistemas vinculares, na zona II, e a vascularização do tendão nas outras zonas não é tão crítica(1).
Quanto à nutrição sinovial, sabemos que existem canalículos na porção volar dos tendões e que o fluxo sinovial é acelerado pela movimentação dos dedos. Portanto, as suturas mais resistentes, que permitem movimentação mais intensa e precoce, vão melhorar a nutrição sinovial do tendão(1,3,13).
Decidimos utilizar e avaliar o método de Indiana(23) por tratar-se de técnica simples, que associa um ponto periférico de Tajima, que não provoca grande estrangulamento das fibras, a um ponto central do tipo Kessler modificado. A sutura contínua do epitendão, além de proporcionar melhor afrontamento, aumenta ainda mais a resistência mecânica. Obviamente, só é possível realizar esse tipo de sutura em tendões cilíndricos e não friáveis. Os pacientes vítimas de lesões incisas, tratadas na fase aguda, foram escolhidos, para a pre-sente análise, por se tratarem daqueles com indicação máxima do método.
Todos os pacientes foram encaminhados ao Serviço de Terapia da Mão, onde eram submetidos a tratamento para controle do edema. A movimentação passiva iniciava-se no pósoperatório imediato. A movimentação ativa só era iniciada após a redução do edema, já que o esforço mecânico para fletir um dedo edemaciado poderia provocar ruptura da reconstrução. Na grande maioria dos pacientes, iniciamos a movimentação ativa do 7º ao 10º dia de pós-operatório. Com este método de tratamento não tivemos nenhuma ruptura como complicação. Com a solicitação mecânica, há maior produção de DNA relacionado com a cicatrização entre os cotos tendinosos (intrínseca), menos aderências e melhor resistência mecânica.
Obtivemos bons resultados quanto à capacidade de flexão em 93,7% dos dedos envolvidos. Considerando os métodos de avaliação TAM (Total Active Motion) e TAM modificado por Strickland, 30 dos 32 dedos envolvidos apresentavam valores acima de 180º e 90º, respectivamente. Tais resultados fazem-nos acreditar que é possível obter melhores resultados funcionais, nos pacientes vítimas de lesões tendinosas agudas, submetidos a tenorrafias, com técnicas com maior resistência mecânica, e reabilitação com movimentação ativa precoce.
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