INTRODUÇÃO

As patologias enfisematosas são bem conhecidas, sejam elas associadas à produção de gás necrotizante ou não. No caso específico do enfisema subcutâneo não relacionado à mionecrose e isolado em uma extremidade, sabe-se que se trata de condição benigna, de resolução rápida, na maioria das vezes em menos de 48 horas, independentemente de ins-tituir-se qualquer tratamento(2,13).

Especificamente em um membro, está descrita a ocorrência de patologias associadas à formação de gás não necrotizante, de forma aguda, como conseqüência de: complicações de artroscopia do ombro(7,8), complicações de artroscopia do joelho(1,3), traumas com injetor de alta pressão(6), traumas sobre ferida prévia em região posterior de cotovelo, por efeito de bombeamento do ar(10), infecções abdominais e perfurações de vísceras(4,5,9,14), e recorrência de carcinoma laríngeo com perfuração de vias aéreas superiores(12).

A literatura não apresenta ainda nenhum relato sobre acometimento enfisematoso subcutâneo isolado em uma extremidade que tenha sido causado por bactéria produtora de gás não necrotizante, de forma crônica, como o caso aqui descrito.

RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 24 anos, apresentando sintomas de dor, aumento de volume e crepitação do antebraço, punho e mão do lado esquerdo, com evolução de oito meses.

Refere história de trauma havia oito meses (queda de escada), sem fraturas ou ferimentos, tratado apenas com antiinflamatório não-hormonal.

Exame físico: À inspeção, aumento de volume difuso em antebraço, punho e mão, sem sinais flogísticos ou área de necrose (fig. 1). À palpação, presença de crepitação importante.

Exames laboratoriais: Solicitamos exames laboratoriais, com os seguintes resultados, todos dentro da normalidade segundo os métodos executados: Hemograma: hemoglobina, 11,9g%; hematócrito, 37%; eritrócitos, 4.200.00/mm3; leucócitos, 5.900/mm3; mielócitos, 0; metamielócitos, 0; bastões, 0; segmentados, 66; eosinófilos, 5; basófilos, 0; linfócitos, 27; e monócitos, 2. Bioquímica: sódio, 135mEq/l; potássio, 3,4mEq/l; uréia, 21mg/dL; aspartatotransaminase, 13U/L; creatininoquinase, 41U/L; lactatodesidrogenase, 150U/L.

Exame radiográfico: O exame radiográfico apresentou áreas radiopacas, mostrando enuviamento de partes moles ao redor dos ossos do antebraço (fig. 2).

Tomografia computadorizada: A tomografia computadorizada demonstrou presença de grande quantidade de ar no tecido subcutâneo e massa muscular (fig. 3).

Tratamento: A paciente foi então submetida a exploração cirúrgica por dupla abordagem (volar e dorsal) e, ao incisarse o subcutâneo, já foi possível perceber a grande quantidade de ar em forma de bolhas, com crepitação audível à palpação. Durante a dissecção de fáscia e do tecido muscular percebeu-se também quantidade exuberante de bolhas em todo seu interior.

Como única alternativa para a eliminação do gás, proce-deu-se de maneira mecânica à compressão dos tecidos moles em todo o antebraço, punho e mão (fig. 4). É interessante notar que, com essa pressão manual, as bolhas “estouravam”, tendo-se conseguido eliminar todo o gás presente.

Introduziu-se, então, o seguinte esquema de antibioticoterapia pós-operatória: penicilina cristalina – 4.000.000UI, EV, de 4/4 horas, e gentamicina 80mg, IM, de 8/8 horas.

Nos primeiros dias após o início dessa medicação, obtivemos o resultado da cultura para aeróbios, demonstrando a presença de Enterococcus faecium do grupo D, e o antibiograma, comprovando a sensibilidade do microorganismo à penicilina e à gentamicina que já estavam sendo utilizadas.

Não foi encontrada nenhuma outra espécie de bactéria, tanto na cultura de tecidos (negativa inclusive para anaeróbios), como na bacterioscopia realizada pelo método de gram.

O exame anatomopatológico acusou miosite e paniculite subaguda gasosa, com degeneração hialina de fibras musculares (fig. 5).

A antibioticoterapia introduzida foi mantida durante 14 dias, após a qual se verificou a completa regressão do qua- dro (fig. 6).

A paciente foi acompanhada por período de dois anos, não mais tendo ocorrido recidiva da patologia.

DISCUSSÃO

As infecções causadas por bactérias produtoras de gás necessitam de precisa diferenciação em relação à sua natureza mionecrotizante ou não, pois no primeiro caso são de extrema gravidade, rápida progressão e altas taxas de morbidade e mortalidade(11,13).

No caso aqui apresentado, a grande quantidade de ar nos tecidos, evidenciada inicialmente pelo exame físico e complementares, e a longa duração dos sintomas (oito meses), sem etiologia definida, levaram-nos a optar pela exploração cirúrgica como meio diagnóstico-terapêutico.

Chamamos a atenção para o fato de que, neste caso, único descrito, a bactéria encontrada é ectópica, produtora de gás não necrotizante, causadora de patologia crônica e altamente sensível à antibioticoterapia. O Enterococcus faecium tra-ta-se, na verdade, de estreptococo do grupo D de Lancefield, gram-positivo e cujo habitat natural é o trato gastrintestinal, sendo bactéria que leva mais freqüentemente a infecções gastrintestinais, urinárias ou endocardite.

Chamamos ainda a atenção para o fato de que certas bactérias produtoras de gás, quando fora de seu habitat natural, podem tornar-se causadoras de patologias enfisematosas de longa duração, de boa resolução através do tratamento cirúrgico associado a antibioticoterapia específica.

REFERÊNCIAS

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11. Pellegrin, V.D. & Evarts, C.M.: “Complicações”, in Rockwood Jr., C.A., Green, D.P. & Bucholz, R.W.: Fraturas em adultos, São Paulo, Manole, 1993. Cap. 5, p. 359-364.

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