INTRODUÇÃO
Com a introdução na prática clínica dos retalhos microci-rúrgicos(2,3,5), ampliaram-se as possibilidades de reparação do revestimento cutâneo dos membros nas lesões que necessitam de cobertura estável. Dentre os retalhos descritos na literatura, os musculares e os fasciocutâneos apresentam maior aplicação clínica e são empregados quando os retalhos convencionais não podem ser realizados(18,19).
Os retalhos puramente fasciais têm indicação mais restrita, porém em algumas lesões específicas do revestimento cutâneo podem constituir excelente opção de tratamento.
O objetivo deste trabalho é apresentar um estudo anatômico do retalho escapular fascial e suas aplicações clínicas.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo anatômico
Foram dissecados dez retalhos fasciais escapulares em cinco cadáveres frescos, com idade variando de 45 a 72 anos (média de 60 anos), todos do sexo masculino e sem patologias vasculares registradas.
A dissecção iniciou-se com a identificação da artéria circunflexa da escápula no espaço triangular por meio de incisão na região axilar entre os músculos redondos menor e maior. Após a cateterização dessa artéria foi feita injeção de 100ml de água aquecida e, em seguida, a de solução de corante composta de 20ml de azul de metileno, 100ml de água pré-aquecida a 50ºC e 5ml de gelatina. Em seguida proce-deu-se à dissecção da fáscia escapular corada separando-a do tecido celular subcutâneo. Foram realizadas as medidas da extensão do retalho fascial impregnado pelo corante e as do comprimento e diâmetro externo do pedículo arterial. Esse procedimento foi feito bilateralmente em quatro cadáveres e
unilateralmente em um, sendo estudados, portanto, nove retalhos. Em um dos cadáveres foi realizado em um ombro o estudo radiológico da rede arterial do retalho escapular fascial com a injeção de solução de óxido de chumbo na artéria circunflexa da escápula.
Aplicações clínicas
Casuística – No período de 1988 a 1995 foram operados no Grupo de Microcirurgia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo oito pacientes que apresentavam lesão do revestimento cutâneo dos membros, cinco do sexo masculino e três do feminino. As idades variaram de 21 a 47 anos, com média de 29 anos. Em três pacientes a lesão localizava-se no dorso do pé, em três havia perda do revestimento cutâneo da mão e dedos por mecanismo de avulsão e em dois a lesão estava restrita à palma da mão e face ventral dos dedos em seqüela de queimadura.
Procedimento cirúrgico – Os pacientes foram submetidos a anestesia geral e posicionados na mesa cirúrgica em decúbito lateral, com o membro superior correspondente à zona doadora apoiada num arco, de maneira a manter o braço em abdução. Após o preparo de rotina da zona doadora e receptora, foi retirado retalho escapular fascial baseado no pedículo da artéria circunflexa escapular com uma pequena ilha de pele proximal; a ferida cirúrgica foi fechada por sutura de pele com mononáilon 4-0. Na zona receptora foram identificadas e isoladas uma artéria e duas veias para a realização das microanastomoses. As anastomoses foram feitas com técnicas microcirúrgicas usando mononáilon 9-0, sendo a arterial do tipo término-terminal e as venosas, término-laterais. Após a realização das microanastomoses foi realizada enxertia de pele sobre o retalho fascial. A avaliação pós-opera-tória da sobrevida do retalho foi feita clinicamente por meio da observação da viabilidade da ilha de pele que o acompanhava.
RESULTADOS
Estudo anatômico
Os valores das medidas da extensão do retalho fascial e do pedículo vascular encontram-se na tabela 1.
Aplicações clínicas
Dos retalhos realizados, seis sobreviveram totalmente com integração completa do enxerto de pele. Em dois pacientes houve perda parcial da borda distal do retalho, que necessitou de nova sessão de enxertia de pele. A qualidade da cobertura cutânea proporcionada pelos retalhos mostrou-se bastante estável, não havendo formação de escaras durante o tempo de seguimento dos pacientes.
DISCUSSÃO
O presente estudo anatômico demonstrou que a fáscia da região escapular é irrigada pela artéria circunflexa escapular que, por sua vez, é ramo da artéria subescapular (figs. 1, 2, 3). A artéria circunflexa escapular emerge na borda lateral da escápula passando pelo espaço triangular e é acompanhada por duas veias que fazem a drenagem do retalho. Após penetrar na fáscia escapular a artéria circunflexa escapular divide-se em dois ramos, um horizontal, chamado escapular, e outro longitudinal, denominado paraescapular(13). Em to-das as dissecções o padrão do pedículo vascular foi constante, não sendo observadas variações ou anomalias anatômia(14,15).
A extensão da fáscia corada permite a retirada de um retalho suficiente para a reparação de perdas moderadas ou mais extensas do revestimento cutâneo dos membros(16). Os valores das medidas do comprimento e do diâmetro do pedículo vascular permitem a utilização desse retalho em transferências microcirúrgicas(4,6,9,10), à semelhança do que ocorre com o retalho cutâneo escapular(1,7,8,11) ou paraescapular(12).
Na prática clínica temos utilizado o retalho escapular fascial com uma ilha de pele pequena que funciona como monitor das microanastomoses e, ao mesmo tempo, facilita o fechamento da ferida cirúrgica ao nível das microanastomoses, aliviando a pressão nesse local. Quando utilizado para reparação da cobertura cutânea da mão, esse retalho de pele pode ser mais longo para reconstruir a primeira comissura, dando melhor qualidade de revestimento.
Outro exemplo do retalho fascial é em perdas muito ex-tensas do revestimento cutâneo (figs. 4, 5, 6, 7, 8). Nesses casos, se fosse utilizado somente o retalho cutâneo escapular, devido às grandes dimensões da área receptora não seria possível o fechamento da área doadora com sutura da pele borda a borda. Nossa conduta tem sido, nessas circunstâncias, a retirada de extenso retalho fascial, de dimensões suficientes para a reparação da área acometida, porém associado a um segmento de pele maior sem, entretanto, comprometer o fechamento da área doadora. Temos evitado denominar esse retalho de retalho escapular “expandido” com a fáscia torácica, como havia sido previamente preconizado, para não confundir com o método de expansão propriamente dito do retalho cutâneo escapular, que também é uma forma de aumentar suas dimensões.
Outra vantagem do emprego do retalho fascial escapular é a possibilidade de ser retirado com uma pequena camada de tecido celular subcutâneo, modulando, dessa forma, sua espessura e, ao mesmo tempo, protegendo sua vascularização durante a dissecção.
A única desvantagem do emprego do retalho escapular fascial, a nosso ver, é a necessidade da realização de enxertia de pele sobre a fáscia. Esse procedimento, entretanto, também necessitaria ser realizado caso fosse utilizado um retalho muscular, porém seria evitado com o emprego do retalho cutâneo escapular previamente expandido. Por outro lado, o método de expansão de pele exige cirurgia para a colocação do expansor na região escapular e algumas semanas para a injeção de solução de soro fisiológico em seu interior para conseguir a expansão desejada. Devido à morbidade do método e à demora no processo de expansão da pele, sua aplicação limita-se aos casos crônicos com revestimento cutâneo instável, não tendo aplicação nas lesões agudas.
Apesar da pequena experiência clínica com o emprego do retalho fascial escapular, acreditamos ser boa opção nas reparações do revestimento cutâneo da mão ou de extensas per-das ao nível dos membros(17).
CONCLUSÕES
1) A irrigação da fáscia escapular depende da artéria circunflexa escapular.
2) As dimensões do pedículo vascular da artéria circunflexa escapular permitem a confecção de retalho microcirúrgico do tipo fascial.
3) O retalho fascial escapular é boa opção nas grandes perdas do revestimento cutâneo dos membros ou para reparação do revestimento cutâneo da mão.
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