INTRODUÇÃO

Sanguessugas são anelídeos hematófagos parasitas que foram utilizados em vários procedimentos médicos no passado. Na Medicina anglo-saxônica, os médicos, inclusive, tinham o codinome de sanguessugas em virtude da importância desses seres na prática médica antiga. Nicander de Colofon (200-130 a.C.) foi, provavelmente, o primeiro médico a utilizar sanguessugas com fins terapêuticos. O uso delas em sangramento foi promulgado no conceito humoral de doença proposto por Galeno no segundo século(1-2). Em 1976, nos Estados Unidos da América, foi criada uma lei provisória para a comercialização das sanguessugas (Hirudo medicinalis), mas a aprovação pelo FDA (Food and Drug Administration) só ocorreu em 2004(3,4), permitindo o seu uso como um instrumental médico para o tratamento de insuficiências venosas.
Outras espécies são usadas na Medicina, como a H. troctina, na África do Norte; H. nipponia, no Japão; H. quinquestriata, na Austrália; Poecilobdella granulosa, Hirudinaria javanica e Hirudinaria manillensis, no Sudeste Asiático; Haementeria officinalis, no México; Macrobdella decora, nos Estados Unidos da América; Limnatis nilótica, no Egito, Israel e Líbano; Haementaria amazon, na Amazônia (Eldor et al)(1). Há mais de 650 espécies, mas poucas aderem à pele de mamíferos. Além da propriedade de sucção(1-2), as sanguessugas também apresentam substâncias ativas secretadas em sua saliva (hirudin), as quais são: hialuronidase, colagenase, antiagregante plaquetário e substâncias trombolíticas. Essas substâncias permitem sangramento, mesmo após o término da sucção.
A congestão venosa pode precipitar o insucesso de retalhos livres ou de reimplantes. A reconstituição microvascular das veias pode ser tecnicamente difícil, em especial em sítios onde foi realizada irradiação ou reimplantes digitais distais. A isquemia venosa parece ser pior do que a isquemia arterial na sobrevivência de tecidos(5). Em artigos clínicos não controlados tem sido relatado o uso de sanguessugas com sucesso no salvamento de reimplantes digitais(6), de retalhos pediculados(7-8), de retalhos livres(9), em reimplante de lábios(10), em congestão venosa aguda em membro inferior de recém-nascidos(11), em reimplantes de orelha(12), em veias varicosas complicadas(13). Contudo, nenhum dos relatos citados demonstrou, experimentalmente, a propriedade da sanguessuga no tratamento da insuficiência venosa. Este estudo experimental, portanto, tem por objetivo demonstrar a eficácia do uso de sanguessugas na sobrevivência de retalhos epigástricos de ratos submetidos à oclusão venosa prolongada temporária.

MÉTODOS

A pesquisa foi realizada no Laboratório Experimental do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS, onde foram utilizados 23 ratos da raça Wistar com peso entre 200 e 400g. Os animais foram submetidos à anestesia com tionembutal 25mg/kg intraperitoneal e complementação com 1ml, caso necessário. Em todos realizou-se tricotomia da parede abdominal e região inguinal bilateral com tricótomos manuais, não sendo utilizados cremes depilatórios, que poderiam ser irritantes às sanguessugas (H. medicinalis).
Após posicionamento em decúbito dorsal, todos os ratos foram submetidos à elevação de dois retalhos epigástricos baseados na veia e artéria epigástrica, um do lado direito e outro do lado esquerdo, na dimensão de 4x6cm cada um. Todos os retalhos foram dissecados pelo mesmo cirurgião sênior. Em seguida, a drenagem venosa dos retalhos foi interrompida pela ligadura da veia epigástrica e pelo clampeamento da veia femoral proximal aos vasos epigástricos com o uso de clamps microcirúrgicos removíveis (figura 1).



Todos os retalhos foram submetidos a seis horas de oclusão venosa; em um lado foi utilizado H. medicinalis; o lado contralateral serviu de controle. Imitando-se o aparecimento da insuficiência venosa clínica, a H. medicinalis foi utilizada três horas após a oclusão venosa, colocada no retalho de maneira aleatória (figura 2).



A sanguessuga permaneceu aderida ao retalho até mostrarse saciada, desprendendo-se dele espontaneamente. O tempo de permanência no retalho e a duração do sangramento após a sucção foram medidos (tabela 1).



Completadas seis horas de oclusão venosa, todos os retalhos tiveram seus clamps removidos da veia femoral proximal. Todos os animais foram ressuscitados com injeção subcutânea de 20ml de soro fisiológico na região dorsal e foram observados diariamente por cinco dias, para análise de retalhos, sendo, então, sacrificados com injeções intracardíacas de lidocaína a 2%, tendo morte instantânea (tabela 1, figura 3).



A sanguessuga utilizada foi a da espécie Hirudo medicinalis, importada de Leeches USA Ltd. (300 Shames Drive, Westbury, NY 11590). Elas eram armazenadas num aquário com água destilada contendo um sal (hirudotm salt 500 mg/l, Leeches USA) em temperatura constante de 18 a 24°C.
A análise estatística utilizada foi o teste z de proporção com índice de significância com p ≤ 0,0134.

RESULTADOS

Dos 23 ratos operados, em 11 (47,82%) foram observados sinais de necrose no lado de controle. Em três ratos (13,04%) foram observados sinais de necrose no lado em que se utilizou sanguessuga. Em nove ratos (39,13%) não se observou necrose em nenhum retalho, nem no lado controle nem no lado submetido ao tratamento com sanguessuga (tabela 1).
Os retalhos submetidos ao uso de sanguessugas tiveram sobrevida de 86,96%, ao passo que os retalhos de controle sobreviveram cerca de 52,18%. Portanto, o uso de sanguessuga gerou aumento na taxa de sobrevida dos retalhos na ordem de 34,78%. Esses resultados estão de acordo com o teste z de proporção, com p < 0,0134 (tabela 1).
A variação existente tanto no tempo de sucção (mínimo de 14 minutos e máximo de 186 minutos) quanto na duração do sangramento (mínimo de 17 minutos e máximo de 157 minutos) não gerou nenhuma correlação significativa estatisticamente (p < 0,32, teste t de Student; gráfico 1).



DISCUSSÃO

Adams descreve a sanguessuga possuindo duas ventosas, localizadas cada uma nas extremidades de seu corpo cilíndrico(14). Durante a sucção, a ventosa posterior mantém o anelídeo preso firmemente à pele, enquanto que a ventosa anterior posiciona contra a pele a boca, esta composta de três mandíbulas de formato trirradiado, tipo emblema do Mercedes Benz®, iniciando a sucção. Cada sanguessuga extrai em torno de 5 a 10ml de sangue e se desprende espontaneamente do local quando saciada. O hirudin secretado na saliva, no entanto, continua agindo, mantendo o sangramento constante por um período variável no local da mordida de algumas horas a 24 horas. Neste trabalho, observou-se que o sangramento, em ratos, persistiu, em média, por 72 minutos (mínimo de 17 minutos e máximo de 157 minutos) e o tempo de sucção durou em média 92 minutos (mínimo de 14 minutos e máximo de 186 minutos), dados similares aos observados por Lee et al, em cujo trabalho o tempo de sangramento foi de 79 ± 12 minutos e o de sucção, de 107 ± 13 minutos(15). Contudo, tais dados discordam dos de Stepnick et al que, em uso clínico, relataram tempo de sangramento superior a 24 horas(16).
De acordo com Whitlock et al, a sanguessuga medicinal tem relação simbiótica com uma bactéria gram-negativa aeróbica chamada Aeromonas hydrophila, que em humanos tem sido selecionada como causa de diarréia enterotóxica e de infecção oportunista em pacientes imunodeprimidos(17). Por essa razão, cefalosporinas de terceira geração, ciprofloxacinas, aminoglicosídeos, tetraciclinas, cloranfenicol ou sulfametoxazol-trimetoprim devem ser utilizados durante o tratamento com sanguessugas.
Os retalhos miocutâneos consistem na grande arma de cobertura para regiões destruídas por acidentes ou tumores, os quais necessitam de anastomoses vasculares, cujo insucesso é relativamente comum. Segundo os estudos de Hjortdal et al e Kerrigan et al, a insuficiência arterial é reconhecida clinicamente pela diminuição no tempo de enchimento capilar, palidez, diminuição da temperatura e ausência de sangramento após punção com agulha(18-19). As causas mais comuns são a torção do pedículo, espasmo arterial, erro técnico e doença vascular (diabetes, tabagismo, dislipidemias, doenças reumáticas). O tratamento é cirúrgico (reintervenção) ou medicamentoso (simpatolíticos, vasodilatadores, bloqueadores de canais de cálcio, corticosteróides, entre outros). Já a insuficiência venosa inclui turgor, coloração violácea, edema, enchimento capilar rápido, temperatura normal ou elevada e produção de sangue escuro após a punção. As causas da insuficiência venosa são torção pedicular, edema, hematoma ou erro técnico, levando ao extravasamento eritrocitário, depósito de fibrina em regiões perivasculares, dano endotelial, formação de shunt arteriovenoso longe do leito capilar, trombose da microcirculação e perda do retalho.
Kerrigan et al compararam histologicamente os efeitos da oclusão venosa e arterial, observando que um período de três horas de oclusão venosa em retalhos do grande dorsal em porcos resultou em 40% de necrose das fibras musculares; contudo, um similar período de oclusão arterial resultou em nenhuma necrose muscular. No mesmo trabalho, após oito horas de obstrução venosa os retalhos necrosaram completamente(19).
Em trabalho de Lee et al, elevaram-se retalhos epigástricos bilateralmente em ratos e ligaram-se os componentes venosos de cada retalho; depois de três horas de oclusão venosa, um dos retalhos foi tratado com sanguessuga. A obstrução venosa foi liberada após seis horas bilateralmente. A taxa de necrose foi de 72% no grupo de controle e no grupo tratado com sanguessuga, de 40,9%, ao passo que a taxa de sobrevivência foi de 16% no grupo de controle e de 51% no grupo tratado com sanguessuga(15). Portanto, houve taxa de sobrevida dos retalhos submetidos ao tratamento com sanguessuga de 35% (n = 22). No presente estudo, respectivamente, verificou-se taxa de necrose de 47,82% no grupo de controle e de 13,94% no grupo tratado com sanguessuga. Já a taxa de sobrevivência no grupo de controle foi de 52,18% e no grupo tratado com sanguessuga, de 86,96%, resultando em taxa de sobrevivência dos retalhos submetidos ao tratamento com sanguessuga de 34,78% (n = 23), o que demonstra semelhança com os estudos de Lee et al(15).
Por esse motivo, sempre que se realiza um retalho microcirúrgico ou um reimplante, a observação pós-operatória é mandatória. Utley et al recomendam observação pela equipe de enfermagem a cada hora nas primeiras 24 horas e a cada duas horas nas 48 horas seguintes(2). Além disso, o cirurgião ou o residente sênior deve também realizar observação a cada oito horas. Esse procedimento é realizado para que se consiga detectar a lesão vascular venosa logo no início e, assim, exista tempo hábil para o seu tratamento, uma vez que lesões venosas tornam-se rapidamente irreversíveis, como demonstraram Angel et al(5).
De acordo com Utley et al, o uso de sanguessugas para o tratamento da obstrução venosa tem-se mostrado muito eficiente, porque, além de elas removerem certa quantidade de sangue, também secretam pela saliva o polipeptídeo hirudin(2). O hirudin que, segundo Utley et al, foi descoberto por Haycraft, em 1884, é o mais potente inibidor natural da trombina conhecido, agindo diretamente na cascata da coagulação(2). Hoje, com a tecnologia do DNA recombinante bacteriano, já se consegue a sua produção similar (desirudin), com interesse principalmente no tratamento de doenças tromboembólicas sistêmicas.

CONCLUSÃO

Os achados deste trabalho evidenciam que o uso de sanguessugas melhora a sobrevida de retalhos com isquemia venosa de seis horas em modelo experimental em ratos.

REFERÊNCIAS

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