INTRODUÇÃO

A substituição da cabeça umeral por prótese tem sido indicada em problemas traumáticos, em que há destruição da superfície articular nas fraturas com traços articulares ou depressões que envolvem 50% ou mais desta.

Também tem sido sugerida como tratamento ideal para as fraturas em quatro partes de Neer e em algumas fraturasluxações pela dificuldade de manter a redução e pelo risco de necrose avascular e colapso subcondral(8,9).

O objetivo do presente trabalho é analisar os resultados das artroplastias com prótese cefálica em pacientes com fraturas e fraturas-luxações do úmero proximal e suas correlações e lesões associadas.

MATERIAL E MÉTODO
No período de 1978 a 1993, 25 hemiartroplastias foram realizadas por problemas traumáticos do ombro (fraturas do terço proximal do úmero em três e quatro partes, associadas ou não a luxação da articulação glenumeral e luxações antigas desta articulação).

O grupo das fraturas agudas incluiu 17 pacientes, com dez fraturas em três partes, sendo três associadas a luxações anteriores e três a luxações posteriores e em quatro sem luxações; sete pacientes com fraturas em quatro partes, sendo quatro destas associadas a luxações anteriores.

Houve dois casos com paralisias de nervo axilar após o trauma, sendo que somente um recuperou-se espontaneamente com dois meses de evolução e outro caso de paralisia de plexo braquial infraclavicular, que se recuperou completamente com seis meses de evolução. Estes três casos estavam associados a luxações anteriores.

A média de idade desse grupo foi de 68 anos (variando de 28 a 88 anos). Dez eram mulheres e sete, homens. O tempo médio entre o trauma e a cirurgia foi de quatro dias (um a 21 dias). O tempo de follow-up médio foi de 22 meses (oito a 60 meses).

O grupo das fraturas crônicas incluiu oito pacientes, com três casos de fraturas em três partes (dois associados a luxações posteriores), um caso de luxação posterior sem fraturas, outro caso de luxação anterior sem fraturas, um caso de fra-tura-luxação posterior em duas partes do colo cirúrgico, um caso de fratura-luxação anterior em quatro partes e outro caso de fratura em três partes do colo cirúrgico e tuberosidade maior, que luxou após a osteossíntese. Foi reoperada 45 dias após, com hemiartroplastia.

A média de idade deste grupo foi de 40 anos (32 a 50 anos). Cinco eram homens e três, mulheres. O tempo médio entre o trauma e a cirurgia foi de quatro meses (um mês e pós-operatório foi de 33 meses (seis a 60 mese).

Do grupo de fraturas agudas, os pacientes foram operados pela técnica descrita por Neer(11), colocando-se a prótese em 30-40 graus de retroversão e reinserindo-se as tuberosidades maiior e menor com fio inabsorsível de Eithbond nº5 em 14 ombros e com fio de aço em três ombros.

Colocou-se enxerto (cabeça umeral fragmentada) sob as tuberosidades.

Todas estas próteses foram cimentadas no canal medular, para se evitar rotações. Os tipos de prótese usados foram os não constritos de Neer tipo I em oito casos, de Neer tipo II em cinco casos e prótese tipo modular em quatro casos.

Iniciou-se movimentação passiva precoce (um a quatro dias PO), dependendo da dor dos pacientes (em flexão e RE), com o objetivo de manter a amplitude de movimento conseguida durante o ato cirúrgico. Isso foi mantido até pelo menos seis semanas de PO ou quando se considerou consolidadas as tuberosidades. Após isso, iniciaram-se fortalecimento muscular (deltóide e rotatores) e exercícios de alongamento capsular.

A maioria dos pacientes(13 casos) foi orientada por fisioterapeutas durante pelo menos dois meses de pós-operatório, após o que os próprios pacientes realizaram suas reabilitações.

Com relação ao grupo das fraturas e fraturas-luxações crônicas, usou-se prótese tipo Neer I em sete casos e tipo Neer II em um caso. Nos casos de luxações posteriores, a prótese foi colocada em 15 a 20 graus de retroversão, para diminuir a possibilidade de luxação desta. Nos dois casos de luxações anteriores, as próteses foram posicionadas em retroversão de 40 a 60 graus.

Todas as próteses foram cimentadas no canal medular e a maior dificuldade foi conseguir-se liberações das tuberosidades retraídas e portanto reinseri-las nas posições ideais.

Para a análise dos resultados, usaram-se os critérios da American Shoulder and Elbow Surgeons que avaliam a dor, grau de mobilidade e força muscular (deltóide, bíceps, tríceps e rotadores), a estabilidade da articulação (da luxação fixa à articulação estável), a função (da incapacidade total do ombro à capacidade total) para atividades de vida diária – cozinhar, pentear-se, arremessar e levantar objetos) e a opinião do paciente (tabela 1).

RESULTADOS
O grupo das fraturas e fraturas-luxações submetido a hemiartroplastia teve os seguintes resultados (tabela 2): três casos excelentes (17,64%), dois casos bons (11,76%), seis casos regulares (35,29%) e seis casos insatisfatórios (35,29%). As figuras 1, 2, e 3 mostram um desses casos.

Isso significa que em 64,69% (11 casos) conseguiu-se abdução ativa maior que 100 graus, mas em somente 29,41% (cinco casos) as articulações eram discretamente dolorosas ou sem dor para as atividades de vida diária; os pacientes usavam o membro superior completamente, com boa força, e estavam realmente satisfeitos com seus ombros.

No grupo das fraturas-luxações crônicas, os resultados foram (tabela 2): um caso excelente (figuras 4, 5, 6 e 7), um regular e seis insatisfatórios, com recuperação funcional limitada, com pouca força e dor que necessitava de analgésicos.

Todos os seis casos com resultados insatisfatórios apresentavam retrações capsulares e do manguito rotador (quando havia fratura em três partes de colo cirúrgico e tuberosidade maior); apesar das próteses permanecerem centradas na genóide, não se conseguiu recuperar mobilidade.

COMPLICAÇÕES

No grupo das 17 fraturas agudas, dois casos não consolidaram suas tuberosidades e houve ruptura do manguito, com ascensão da prótese (figuras 1, 2 e 3), que fez neoarticulação no acrômio (em um caso); no outro, a prótese estava totalmente instável, anteriormente (possível desinserção maior de subescapular).

No grupo de oito fraturas crônicas, houve três complicações. Uma paciente desenvolveu paralisia de nervo mediano após o ato cirúrgico, recuperando a função motora após seis meses, mas não referindo, até a presente data, hipoestesia em área deste nervo (cinco anos de pós-operatório), o que indica ter havido axoniotmeses.

 
Em dois casos, não houve consolidação da tuberosidade maior e as próteses ascenderam, permanecendo sob o acrômio e com grande limitação da mobilidade.

DISCUSSÃO
Desde as publicações dos trabalhos de Neer(7,8), ficou mais fácil o entendimento das fraturas e fraturas-luxações do terço proximal do úmero e, conseqüentemente, seus tratamentos.

Este autor indicou hemiartroplastia nas fraturas em quatro partes, pelo alto índice de necrose, pois a cabeça umeral fica avascular.

Existe grande número de autores(1,2,5,6,11,13) que têm a mesma opinião.

Por outro lado, Jakob & col.(4) chamaram a atenção para um tipo especial de fraturas em quatro partes (as impactadas em valgo), que devem ser submetidas a osteossíntese, com índice de necrose avascular de 26% (menor que as totalmente desviadas). Também Esser & col.(3) indicaram osteossínte em fraturas em três e quatro partes do úmero proximal e obtiveram resultados excelentes em alta percentagem de casos.

No presente estudo, foram realizadas hemiartroplastias em fraturas em três partes sem luxações em quatro pacientes que tinham mais de 70 anos. Os demais seis pacientes apresentavam luxações com grande fragmentação da cabeça umeral ou a redução foi muito difícil, tendo julgado o cirurgião haver comprometido a circulação óssea.

Os resultados das hemiartroplastias foram excelentes e bons em percentagem pequena (29,4%), mas vale lembrar que os pacientes com resultados regulares (35,29%) tinham abdução maior ou igual a 100 graus e conseguiam usar seus ombros; embora com dor moderada e força muscular diminuída, estavam satisfeitos.

Neer, em sua publicação de 1970(7,8), obteve somente quatro resultados excelentes de 32 pacientes submetidos a hemiartroplastias, sendo os demais 28 classificados como satisfatórios (90 graus de elevação ativa).

Em sua série mais recente, refletindo 30 anos de experiência, Neer apresentou resultados excelentes rotineiramente em casos de fraturas submetidas a artroplastias(5).

Em todos os casos em que conseguimos resultados bons e excelentes, o paciente apresentava, com dez a 15 dias de pós-operatório, flexão passiva de pelo menos 130 a 140 graus e RE de pelo menos 30 a 40 graus, o que só é possível com reinserção estável das tuberosidades. Moeckel & col. referi ram que o paciente deve sair do hospital com 140 graus de flexão passiva(6).

A qualidade do reparo das tuberosidades foi enfatizada por Tanner & col.(13); isso deve ser o parâmetro para se iniciar a movimentação pós-operatória do ombro.

Nos casos da presente série, iniciou-se cinesioterapia passiva em flexão e RE do primeiro ao quarto dia em todos os casos.

Kay & col.(5) referiram que a grande maioria de seus pacientes submetidos a hemiartroplastia por fraturas estava satisfeita com relação ao alívio da dor, mas não recuperou a elevação completa de seus ombros. Este grupo de pacientes analisados mostrou a mesma experiência dos autores acima citados.

É mister lembrar o estudo que realizaram Rietveld & col.(12), com relação ao humeral offset, que é a análise do braço de alavanca de abdução de 14 ombros submetidos a hemiartroplastia por fraturas.

Observaram que os maus resultados funcionais em hemiartroplastia por fraturas são decorrentes da redução dos braços de alavanca do deltóide e supra-espinhoso, causada pelo mau posicionamento das próteses e/ou das tuberosidades. Isso explica o porquê dos melhores resultados nas hemiartroplastias em artrose ou necrose avascular. A análise radiográfica do humeral offset será realizada em todos esses casos operados e o resultado será publicado posteriormente.

Podemos comentar que, embora seja possível obter-se recuperação funcional satisfatória com hemiartroplastias do ombro em fraturas, devemos reservá-las para casos em que a redução cruenta e a osteossíntese não são possíveis, pela cominuição, traço fraturário articular ou segmento cefálico sem inserção de pelo menos uma das tuberosidades.

REFERÊNCIAS

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Des Marchais, J.E. & col.: “Treatment of complex fractures of the proximal humerus by Neer hemiarthroplasty”, in Bateman, J.E. & Welsh, R.P. (eds): Surgery of the shoulder Philadelphia, B.C. Decker, 1984, p. 60-62.

Esser, R.D.: Open reduction and internal fixation of three and four part fractures of the proximal humerus. Clin Orthop 299: 244-251, 1994,

Jakob, R.P. & col.: Four-part valgus impacted fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg [Br] 73: 295-298, 1991.

Kay, S.P. & col.: Shoulder hemiarthroplasty at UCLA. Clin Orthop 288: 42-48, 1988.

Moeckel, B.H. & col.: Fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg [Am] 74: 884-889, 1992.

Neer II, C.S.: Displaced proximal humeral fractures - Part I. J Bone Joint Surg [Am] 52: 1077-1089, 1970.

Neer II, C.S.: Displaced proximal humeral fractures - Part II. J Bone Joint Surg [Am] 52: 1090-1103, 1970.

Neer II, C.S.: Displaced proximal humeral fractures - Part II. Clin Orthop 223: 3-10, 1987.

Neer II, C.S. & col.: Recent experience in total shoulder replacement, J Bone Joint surg [Am] 64: 319-336, 1982.

Pritchett, J.W & col.: Prosthetic replacement for chronic unreduced dislocations of the shoulder. Clin Orthop 216: 89-93, 1987.

Rietveld, A.B.M. & col.: The lever arm in glenohumeral abduction after hemiarthroplasty. J Bone Joint Surg [Br] 70: 561-565, 1988.

Tanner, M.W, & col.: Prosthetic arthroplasty for fractures and fracture-dislocations of the proximal humerus. Clin Orthop 179: 116-128, 1983.