CONSIDERAÇÕES GERAIS
O termo sesamóide foi empregado por Galeno (180 aD), denominando alguns ossos de formato assemelhado ao da semente do sésamo (planta da Índia Oriental), pequena, chata e ovalada(1,4). Estes ossos são de constituição muito sólida e povos antigos acreditavam que a partir dos sesamóides ressuscitaríamos no dia do Juízo Final, porque eram freqüentemente encontrados em exumações(3).
Os ossos sesamóides mais constantes são a patela, os da face palmar da primeira articulação metacarpofalângica e os da cabeça do primeiro metatarsal, embora hajam relatos de sua ausência(1,4,5).
Os sesamóides do primeiro metatarsal são em número de dois, situados, normalmente, sob a cabeça deste osso, um medial ou tibial e outro lateral ou fibular, no seio do complexo glenometatarsofalângico, com o qual se confunde anatomicamente (1,3,4) . Recebem as inserções dos tendões dos músculos curtos das regiões medial e plantar do pé. No sesamóide medial, inserem-se os tendões do músculo abdutor do hálux, fascículo medial do músculo flexor curto do hálux e a cápsula articular medial. No sesamóide lateral, insere-se o tendão do músculo flexor curto do hálux, fascículo lateral e dos fascículos oblíquos do músculo adutor do hálux (4).
A sobrecarga se define por uma força de atuação dorsal para plantar, brusca ou repetitiva, na região metatarsofalângica, estando os sesamóides contidos sob a cabeça metatarsal pela ação dos tendões dos músculos ne-les inseridos (6). Estando o hálux em extensão e havendo sobrecarga no primeiro raio, a resultante da força recai sobre os sesamóides, podendo causar sesamoidite ou até fratura, conforme a intensidade desta força(1-3,6) . Os sesamóides desempenham papel significativo na absorção do peso corporal sobre o primeiro raio, na mecânica da musculatura intrínseca desta região e protegem o tendão do músculo flexor longo do hálux(4).
Os sesamóides do primeiro metatarsal são nutridos por embebição através da cápsula articular metatarsofalângica, por ramos da artéria plantar medial e da artéria interóssea do primeiro espaço interdigital(4).
DESCRIÇÃO DO CASO
A.C.J.P., 42 anos, masculino, profissional liberal, deambulando normalmente na via pública, há dois anos e quatro meses, usando calçado de solado fino e flexível, pisou numa pedra irregular pontiaguda. Referiu dor forte localizada sob a base do primeiro dedo, que o obrigou a adotar atitude antálgica de discreta supinação do antepé, aliviando a carga no primeiro raio.
No sexto dia após o trauma, o exame físico não evidenciava lesões superficiais. Acusava dor à digitopressão ao nível do sesamóde medial, com o hálux em posição neutra e em extensão. A marcha era claudicante e o apoio em flexão dorsal aumentava a intensidade da dor. Com a hipótese diagnóstica de sesamoidite medial traumática, a investigação constou de raio X simples dos antepés, que não evidenciou alterações (fig. 1, A e B).
O tratamento constou de palmilhas de alívio para a região metatarsofalângica e medicação antiinflarnatória não esteróide (AINE). Observou-se que a dor se mantinha em níveis suporáveis, mas não havia remissão total dos sintomas.
Onze meses após o trauma, o quadro clínico manti-nha-se inalterado. Foi feita tomografia computadorizada (TC), com sete cortes, que não evidenciou alterações no sesamóide medial, assim como a cintilografia, ã mesma época (fig. 2, A e B).
Quatro meses após a primeira TC, foi solicitada nova, agora com onze cortes, que mostrou imagem irregular nas bordas do sesamóide medial, sugerindo necrose avascular (fig. 3).
Optou-se pelo tratamento operatório dezesseis meses após o trauma inicial. A via de acesso foi na face medial da articulação metatarsofalângica, na linha de transição de pele dorsal e plantar (entre os ramos nervosos cutâneos plantar, medial e dorsal)(4), iniciando na base da falange proximal do hálux e se dirigindo proximal-mente até o colo do primeiro metatarsal. Abrindo-se a cápsula articular na mesma orientação da incisão da pele e tecido subcutâneo, visualizou-se a face articular do sesamóide medial, onde foram feitas perfurações com fio de Kirschner 0,5, sem transfixação do ossículo (figs. 4 e 5). O contorno do sesamóide não apresentava excrescência que necessitasse de desbridamento.
O pós-operatório constou de imobilização gessada suropodálica sem apoio por três semanas e com apoio por mais duas semanas. Seguiu-se fisioterapia. Está atualmente assintomático, não necessitando nenhuma órtese (fig. 6).
DISCUSSÃO
A sesamoidite é mais freqüente no sexo feminino, principalmente nas bailarinas, porque seguidamente há sobrecarga do primeiro raio nas posições de “ponta "(6).
Segundo Viladot(6), o trauma direto determinando fratura no sesamóide é raro, sendo o mecanismo indireto o mais comum como causa de lesão óssea e o sesamóide medial é o mais freqüentemente atingido(1,3-6) .
Na sesamoidite traumática, a dor é localizada sobre o sesamóide e há limitação funcional da flexoextensão do hálux à marcha. Raras vezes há sinais superficiais, como higromas ou ceratoses(1,3-6) .
O tratamento da sesamoidite deve ser exaustivamente conduzido de forma clínica, com palmilha de alívio, medicação AINE e repouso relativo(4). Evitou-se propositadamente a infiltração medicamentosa local de corticosteróide, devido aos seus efeitos deletérios para a cartilagem articular, já conhecidos de todos.
Esgotados os meios clínicos e com a impressão diagnóstica de necrose avascular pela tomografia e quadro persistente de dor à digitopressão e à carga direta, optouse pelo tratamento operatório, visando estimular o aporte sanguíneo ao sesamóide e a preservação do mesmo, o que resguardaria a biomecânica do complexo glenometatarsossesamóideo. Embora freqüentemente a literatura proponha a excisão do sesamóide comprometido, julgamos que deva ser reservada aos casos mais tardios e com degeneração irreversível (1,4,6) .
No pós-operatório, o paciente foi mantido em imobilização gessada suropodálica por cinco semanas, seguida de fisioterapia com reeducação postural da marcha.
Um ano após a cirurgia, está assintomático, retornando às suas atividades esportivas.
CONCLUSÃO
A necrose avascular do sesamóide é uma complicação da sesamoidite traumática.
A tomografia computadorizada com cortes finos de 3mm mostrou ser um bom exame de investigação diagnóstica.
A importância da integridade biomecânica do complexo glenometatarsossesamóideo foi considerada na indicação do tratamento operatório sem a sua exérese.
REFERÊNCIAS
DuVries, H.: “Sesamoidite”,in Cirurgia del pie, Editorial Interamericana, 1960. Cap. 12, p. 264-281.
Gould, J.S.: Metatarsalgia.Clin Ortop Am Nate Trat Probl Pés 20: 555-564, 1990.
Lelievre, J.: “Fractura de los sesamoideos del dedo gordo”, in Patologia del pie, Barcelona, Toray, 1976. Cap. IV. p. 378-379.
Mann, R. & Coughlin, M.J.: “Sesamoids and accessory bones of the foot”, in Surgery of the F.a.A., St. Louis, Mosby, 1993. V. 1, cap. 10, p. 467-539.
Prado Júnior, I., Souza Nery, C.A. & Teixeira, V.P.A.: Estudo morforradiográfico dos ossos sesamóides do hálux. Folha Médica 106: 27-33, 1993.
Viladot, A.: “Sesamoidite”. in Patologia do antepé, Barcelona, Roca, 1987. p. 133-137.
