INTRODUÇÃO
O estudo artroscópico das articulações iniciou-se em 1939, quando o Dr. Kenji Takagi, da Universidade de Tokyo, utilizando um cistoscópio, avaliou um joelho portador de tuberculose. Desde então, houve grande desenvolvimento da técnica e do instrumental artroscópico, principalmente em cirurgia do joelho, tornando-se hoje procedimento de rotina tanto para fins diagnósticos como cirúrgicos.
As técnicas artroscópicas das outras articulações desenvolveram-se mais lentamente e as primeiras descrições de artroscopia do punho foram feitas em 1979, por Chen(5), sendo um período que coincide com maior interesse pelo estudo da anatomia e biomecânica desta articulação(7,10,12).
O tratamento dos pacientes com dores crônicas dos punhos sem alterações semiológicas e radiográficas tem sido frustrante para os pacientes(4), constituindo um desafio para o médico; a artroscopia pode ser um recurso diagnóstico importante nesses casos, pois possibilita inspecionar diretamente a cavidade articular estática e dinamicamente.
O objetivo deste trabalho é descrever a técnica, a rotina e os aspectos anatômicos mais importantes da artroscopia do punho.
MATERIAL
No Hospital da Polícia Militar do Estado de São Paulo, de fevereiro de 1992 a outubro de 1994, foram realizadas 17 artroscopias de punho em 17 pacientes, sendo 15 do sexo masculino e duas do sexo feminino. A idade variou de 19 a 48 anos, com média de 30,7 anos. Três pacientes apresentavam história de trauma agudo, um com ferimento por arma de fogo e 13 com história de dor crônica com mais de seis meses de evolução. Os achados artroscópicos estão relacionados na tabela 1.
Não foi observado nenhum caso de infecção, lesões tendinosas, nervosas ou síndrome compartimental, após os procedimentos artroscópicos.
AVALIAÇÃO PRELIMINAR
Os pacientes, portadores de dor no punho há mais de seis meses de evolução, que já foram tratados por medidas conservadoras sem sucesso, foram inicialmente examinados pelo grupo de mão, dando ênfase à história pregressa e um estudo semiológico detalhado. Procurávamos caracterizar a dor e sua localização e de rotina era feito raio-X do punho em duas projeções. Em alguns casos, foi solicitada também tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
Quando nada de objetivo era encontrado do ponto de vista semiológico ou de exames complementares, indicávamos a artroscopia buscando um diagnóstico etiológico.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Todas as artroscopias foram realizadas no centro cirúrgico, ficando o paciente em decúbito dorsal horizontal e submetido a bloqueio regional do membro superior. Instala-se uma malha chinesa no segundo e no terceiro dedos, ficando a mão tracionada por aproximadamente 4 a 5kg. O antebraço é mantido na vertical e o cotovelo, fletido a 90 graus com uma contratração no braço (figura 1).
O artroscópio utilizado é de 2,7mm de diâmetro e 30 graus de angulação, acoplado a uma câmera de vídeo ligada ao monitor e ao videocassete, permitindo a adequada documentação dos casos (fotos e filmes).
São utilizados os seguintes relevos ósseos como parâmetro dos portais para a realização das artroscopias da região radiocárpica: estilóide radial, estilóide ulnal e tubérculo de Lister, sendo o osso semilunar e o terceiro metacarpiano os parâmetros para a articulação mediocárpica (figura 2).
Como pontos de referência das partes moles, são utilizados os seis compartimentos dorsais descritos por Taleisnik(12): 1) abdutor longo e extensor curto do polegar; 2) extensores radiais longo e curto de carpo; 3) extensor longo do polegar; 4) extensor comum dos dedos e próprio do indicador; 5) extensor próprio do mínimo; e 6) extensor ulnal do carpo (figura 3).
Os portais de acesso são denominados de acordo com sua relação com os compartimentos dorsais, por exemplo: portal 3/4 situa-se entre os compartimentos 3 e 4 (extensor longo do polegar e extensor comum dos dedos). Usa-se a letra “R” para denominar radial e “U” para ulnal, sendo 6U o portal do lado ulnal do sexto compartimento.
ROTINA ARTROSCÓPICA
Articulação radiocárpica
Injetam-se aproximadamente 5ml de solução fisiológica pelo portal 6U e distende-se a articulação radiocárpica. A manutenção da distensão articular se faz por conexão de um frasco de soro e a pressão gerada pela força da gravidade num sistema de irrigação contínua.
Para estudo dessa região, o melhor portal é o 3/4, que se acessa cerca de 1,0cm distal ao tubérculo de Lister.
É feita incisão de 0,5cm para a colocação da camisa do artroscópio com o trocarte de ponta romba, tendo o cuidado de proceder à introdução cuidadosa e atraumática. O artroscópio deve ser angulado aproximadamente 20 graus em direção proximal, paralelo à superfície articular distal do rádio (figura 4).
O ponto de referência intra-articular e a primeira estrutura a ser visualizada é o ligamento radioescafossemilunar e a gordura a ela associada que é vista na margem volar (figura 5).
A partir desse ponto, retrocede-se suavemente o artroscópio e visibiliza-se a articulação escafossemilunar e seu ligamento (figura 6). Na anatomia normal, observa-se pequena invaginação nesta região, semelhante à base de uma pera e, nos casos de dissociação escafossemilunar, observa-se perda desse contorno e uma diástase entre os ossos.
Após a avaliação da articulação escafossemilunar, o artroscópio é deslizado para a fossa escafóide, onde se avaliam as superfícies articulares do rádio e do escafóide e seu ligamento volar, sendo que radialmente a mobilidade do artroscópio é limitada pela cápsula articular (figura 7).
A seguir, mobiliza-se o artroscópio no sentido ulnal até a visibilização da articulação semilunar-piramidal, que apresenta aspecto invaginado bastante semelhante à articulação escafossemilunar (figura 8).
Com pequeno avanço e rotação do artroscópio, estuda-se o complexo ulnocárpico, em que se verifica o recesso ulnal, a fibrocartilagem triangular, podendo em algumas situações avistar-se os ligamentos da ulna para o semilunar e o piramidal (figura 9).
Para verificar a integridade de todas estas estruturas, introduz-se uma sonda exploradora pelos portais 4/5, 6R ou 6U, testando dinamicamente cada uma das estruturas avistadas.
Articulação mediocárpica
Introduz-se o artroscópio através de incisão longitudinal de 0,5cm na região do sulco imediatamente distal ao semilunar, no eixo do terceiro metacarpiano, angulando-o proximalmente. Com a movimentação do artroscópio, permite-se estudar a articulação escafossemilunar distal e sua relação com o capitato (figura 10). Mobilizando-se o artroscópio radialmente, é possível visibilizar a superfície entre o escafóide e o trapezóide e, no lado ulnal, a superfície entre o hamato e o piramidal.
Da mesma forma que no estudo anterior, todos esses ligamentos devem ser testados dinamicamente. Esta é uma boa via para o estudo das patologias do escafóide, por permitir boa visibilização.
DISCUSSÃO
A artroscopia é procedimento que permite recurso de precisão no diagnóstico e graduação das lesões agudas ou crônicas do punho(2,5). Nos casos em que já se tem o diagnóstico da lesão, ela permite avaliar as condições das superfícies articulares, das estruturas ligamentares e da membrana sinovial. Permite também realizar procedimentos cirúrgicos, como sinovectomia nos casos de sinovite crônica, e biopsiar o tecido alterado sob visão direta, que foram realizados nos pacientes 6 e 8, bem como o shaving da superfície articular do rádio no paciente 15.
Outro auxílio importante da artroscopia cirúrgica é na retirada de corpos livres, como foi realizada nos pacientes 7 e 16, e na retirada de projétil de arma de fogo do paciente 3.
A lesão da fibrocartilagem triangular (FCT) tem sido apontada cada vez mais como causa de dor crônica no punho(9); apesar da artrografia poder confirmar o diagnóstico, não permite avaliar tipo, extensão e significância da lesão. Já alguns autores têm demonstrado resultados animadores no tratamento artroscópico das lesões da fibrocartilagem triangular(8,9).
A anatomia extrínseca do punho tem sido muito discutida e estudada, mas trabalhos recentes têm demonstrado que a anatomia ligamentar é melhor verificada numa visão intra-articular(4,6) e a artroscopia permite não só sua visibilização dos ligamentos intrínsecos e alguns extrínsecos, como também pela técnica da triangulação é possível testar suas competências.
Vale a pena ressaltar que na avaliação dos distúrbios do punho a artroscopia possibilita o diagnóstico das patologias intra-articulares, mas atualmente temos tendência a realizar a artroscopia dinâmica em que o punho é mantido na horizontal e um auxiliar vai mobilizando o punho na tentativa de verificar a integridade funcional destes ligamentos e diagnosticar possíveis instabilidades cárpicas.
Acreditamos que, juntamente com os dados clínicos e exames subsidiários, a artroscopia pode ter importante papel no diagnóstico e tratamento das lesões do punho. Concordamos com Azze & col.(1), que concluíram ser exame que exige bom instrumental e bom treinamento para que se possa obter bons resultados com seu emprego.
REFERÊNCIAS
Azze, R.J., Mattar Jr., R., Paula, E.J.L., Starck, R. & Canedo, A.C.: Estudo artroscópico da articulação do punho: experiência com 20 casos. Rev Bras Ortop 28: 197-200, 1993.
Bora, F.W.: Wrist arthroscopy. J Hand Surg [Am] 10: 308, 1985.
Botta, M.J., Cooney, W.P. & Linscheid, R.L.: Arthroscopy of the wrist anatomy and technique. J Hand Surg 14: 313-316, 1989.
Brown, D.E. & Lichtmann, D.M.: The evaluation of chronic wrist pain. Orthop Clin North Am 15: 183-192, 1984.
Chen, Y.C.: Arthroscopy of the wrist and finger joint. Orthop Clin North Am 10: 723-736, 1979.
Cooney, W.P., Dobyns, J.H. & Linscheid, R.L.: Arthroscopy of the wrist anatomy and classifications of carpal instability. Arthroscopy 6: 133140, 1990.
Mayfield, J.K., Johnson, R.P. & Kilcoyne, R.F.: The ligaments of the human wrist and their functional significance. J Anat 186: 417-428, 1976.
Osterman, A.L.: Arthroscopic debridement of triangular fibrocartilage complex tear. Arthroscopy 6: 120-124, 1990.
Palmer, A.K.: Triangular fibrocartilage disorders. Injury patterns and treatment. Arthroscopy 6: 125-132, 1990.
Protus, J. & Jackson, W.: Evaluating carpal instability with fluoroscopy. Am J Roentgenol 135: 137-140, 1980.
Roth, J.H. & Hadad, R.G.: Radiocarpal arthroscopy and arthrography in the diagnosis of the ulnar wrist pain. Arthroscopy 2: 234-243, 1986.
Taleisnik, J.: The ligaments of the wrist. J Hand Surg 1: 110-118, 1976.
Taleisnik, J.: The wrist, New York, Churchill Livingstone, 1985.
