INTRODUÇÃO
As técnicas de osteossíntese para tratamento das fraturas de metacárpicos não são novidade(1-4,9,11-15,22). Desde 1905, Alben Lambotte(11) já indicava placas de alumínio com cerclagem para estabilização de metacárpicos fraturados. Em 1913, ele publicou seu livro, “Chirurgie Operatoire des Fractu-res”(11), em que descreve casos de fraturas de metacarpo e falange estabilizadas com prego, parafuso, fios e placas, isolados ou em combinação. O emprego de fios de Kirschner data de 1937 e foram primeiramente utilizados por Bosworth(3).
Em vista disso e diante do material que dispomos no mercado, não temos nenhuma novidade em relação a o que utilizar para fixação das fraturas dos metacárpicos; por outro lado, as técnicas disponíveis apresentam bons resultados quanto ao objetivo final, em se tratando de consolidação óssea. O grande desafio que se tem pela frente e que vem preocupando os autores ultimamente é a prevenção das complicações secundárias, quais sejam: edema, fibrose, aderência, rigidez e, conseqüentemente, perda funcional da mão(9,18,21).
Neste aspecto, o que se procura é empregar técnica/material que proporcione estabilidade e permita mobilização precoce, procurando-se dessa forma prevenir as complicações acima mencionadas e que funcionam em feedback, agravando cada vez mais o resultado funcional(9). A discussão passa dessa forma para qual tipo de síntese seria mais segura. Vários trabalhos já foram publicados na literatura mostrando as placas e parafusos como sendo a fixação mais rígida e segura(2,6,15). No entanto, outros artigos demonstram que outros métodos de osteossíntese oferecem estabilidade suficiente para permitir mobilização precoce. David Segal(19) chama a atenção para o fato de que as placas de compressão produzem consolidação sem formação do calo endosteal e, apesar de produzir continuidade óssea mais rapidamente, não é a união mais forte. Enquanto a formação de calo pode indicar falha de fixação quando se utilizam placas, este mesmo calo pode ser visto como bom sinal indicativo de forte consolidação. Por outro lado, Trueta(21) chama a atenção para os aspectos nocivos da compressão na osteogênese e ao mesmo tempo menciona a importância da preservação da vascularização do periósteo proveniente dos músculos e o efeito benéfico da manutenção da contratilidade muscular durante o processo de cicatrização óssea, que inclusive ajudará a prevenir complicações como estase, edema, Sudeck.
A utilização de fios intramedulares para osteossíntese de fraturas de ossos longos tem sido defendida por muitos autores(7,8,10,16,17,19,20), devido ao fato de proporcionarem estabilização adequada, serem pouco agressivos, apresentarem elasticidade e, apesar de certa destruição da vascularização medular, estimularem a proliferação periosteal(19,22). Esta técnica para tratamento das fraturas de metacárpicos já é conhecida e é a que temos adotado em nosso serviço, em algumas fraturas de metacarpos(9).
O objetivo desse trabalho é mostrar que a fixação intramedular com fios de Kirschner múltiplos é capaz de proporcionar estabilidade, consolidação rápida, permitindo mobilização precoce e oferecendo resultado final satisfatório a baixo custo operacional.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período de setembro de 1990 a junho de 1993, foram tratados cirurgicamente 23 pacientes com fraturas instáveis de metacárpicos. Vinte e dois eram do sexo masculino e um, do feminino, com idades variando de 19 a 57 anos (média de 31 anos). O lado direito foi acometido 15 vezes, o esquerdo, oito, e o lado dominante, 17. Sete fraturas apresentavam traço transverso, oito oblíquo e nove eram cominutivas.
A técnica utilizada, como já mencionado, foi a de fixação intramedular com fios de Kirschner múltiplos. Utilizaram-se, no mínimo, dois fios e, no máximo, quatro. Em dez casos, fizemos a redução da fratura sob monitorização com intensificador de imagem. Por pequena incisão longitudinal na base do metacarpo, faz-se um ou dois orifícios no osso com um perfurador especialmente desenhado para o uso da técnica; por eles introduzem-se os fios, que são previamente encurvados e dirigidos de proximal para distal, após a redução (figs. 1 e 2).
O encurvamento dos fios e a direção divergente dos mesmos ao nível da cabeça e/ou base do metacarpo proporcionam o bloqueio rotacional no foco de fratura. No ato cirúrgico, foi avaliada a estabilidade da fixação através de movimentos de flexoextensão e pronossupinação, controladas pelo monitor de TV ou por visão direta. Radiologicamente, estudamos o tipo de fratura, a perda ou não da redução e o grau de encurtamento final em relação ao lado não afetado, através de radiografias em AP e perfil absoluto. Também no RX, foi avaliada a consolidação, mas, como é sabido, ao nível da mão a consolidação clínica muitas vezes é precoce em relação à consolidação radiológica.
Clinicamente, avaliamos o mecanismo de fratura, o tempo de retorno ao trabalho, as amplitudes de movimentos ativos tomando como base os critérios da Sociedade Americana de Cirurgia da Mão(5) e as complicações ocorridas.
RESULTADOS
Dos 23 pacientes operados, revimos 21, com follow-up médio de 14,9 meses. Dois pacientes abandonaram o tratamento e não atenderam nem ao chamado para revisão. Em 16 casos (76,2%), obtivemos estabilidade suficiente que nos permitiu liberar o paciente para início de mobilização no 2º dia de pós-operatório; nos outros cinco casos, em que essa estabilidade não foi alcançada, utilizamos procedimentos associados. Desses, três eram fraturas cominutivas em que associamos um amarrilho com fio de aço, um era fratura da base do primeiro metacarpo, em que acrescentamos um fio cruzado, e o outro era uma fratura de colo do V metacarpo, em que fizemos também fixação transmetacárpica. Em todos estes cinco casos, utilizamos também calha gessada por três semanas.
Em nove casos (42,8%), houve discrepância no comprimento ósseo, em relação ao metacarpo contralateral, que variou de 0,1cm a 0,6cm, sem prejuízo do resultado funcional. Em nenhum caso houve perda da redução da fratura e o tempo médio de consolidação, de acordo com a avaliação clínica, foi de três semanas.
Dos 21 pacientes que compareceram para reavaliação, apenas um retardou o retorno às atividades profissionais e isso deveu-se ao fato de ter sofrido trauma por esmagamento, que evoluiu com edema, fibrose e aderência. Dois pacientes não interromperam suas atividades profissionais e três retornaram ao trabalho com dois dias de operado. Os demais reiniciaram suas ocupações em uma média de três semanas. Apenas nove pacientes realizaram reabilitação fisioterápica assistida.
Segundo os critérios da Sociedade Americana de Cirurgia da Mão para avaliação da amplitude de movimentos ativos do dedo fraturado, que considera como resultado excelente a soma dos graus de flexão das três articulações do referido dedo, subtraído pelos graus da perda de extensão, maior que 220º (normal sendo 260º), obtivemos:
1 paciente – 125º
7 pacientes – 220º
1 paciente – 230º
1 paciente – 245º
3 pacientes – 250º
3 pacientes – 260º
1 paciente – 265º
2 pacientes – 270º
1 paciente – 275º
1 paciente – 280º
Ou seja, oito pacientes com amplitudes normais (38,1%) e 13 pacientes com resultado considerado excelente (95,2%) (figs. 4 e 5).
Como complicação, tivemos um caso em que houve parestesia transitória do quinto dedo na sua borda ulnal, um caso de infecção superficial, que foi debelada com curativos e antibioticoterapia, e um caso de aderência com limitação da flexão, caso este vítima de esmagamento, conforme já mencionado.
DISCUSSÃO
Nas fraturas instáveis dos metacárpicos em que o tratamento cirúrgico é indicado, grande número de técnicas pode ser empregado e, como todo e qualquer método de síntese, está sujeito a críticas.
A técnica de fixação intramedular com fios de Kirschner múltiplos, em nossa avaliação, mostrou-se capaz de proporcionar estabilidade através de três pontos de apoio (base, diáfise e cabeça do metacarpo), com a introdução divergente dos fios.
Nos nossos casos, utilizamos a técnica com excelentes resultados (95,2%) em fraturas diafisárias, cominutivas, fraturas com traço oblíquo longo e curto e fraturas do colo, embora a melhor indicação tenha sido para as fraturas diafisárias com traço transverso.
Quando utilizamos o intensificador de imagem, a vantagem de uma incisão mínima proximal ao foco fraturado proporciona baixa incidência de aderência, manutenção do hematoma da fratura e integridade da vascularização óssea. Somando-se a isso, oferecemos fixação estável o suficiente para permitir mobilização precoce, o que tanto favorece a consolidação quanto previne complicações, conforme já discutido na introdução. Devido a isso, o estágio precoce de consolidação tem lugar, ocorrendo recuperação mais rápida.
A utilização de placa e parafuso, embora rígida e segura, principalmente nos casos de múltiplas fraturas de metacarpo, necessita de grande descolamento de partes moles, com maior risco de gerar fibrose e aderência, além de onerar bastante o tratamento. O uso de fios de Kirschner múltiplos pela técnica intramedular, a nosso ver, proporciona excelentes resultados, a baixo custo operacional, com técnica de execução relativamente simples e retorno às atividades profissionais com excelentes resultados funcional e estético num curto período de tempo.
REFERÊNCIAS
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