ANATOMIA E VISÃO ARTROSCÓPICA
O músculo poplíteo origina-se na superfície póstero-medi-al da metáfise proximal da tíbia e se orienta para cima e para fora; cruza a face posterior do planalto tibial externo, desliza sobre a articulação fibulotibial proximal, pela cabeça da fíbula e sobre o prolongamento sinovial que constitui a bolsa serosa do músculo poplíteo; a seguir, ele se transforma num tendão grosso e resistente que passa por baixo de uma arcada fibrosa formada pelos ligamentos arqueado e fibulofabelar, introduzindo-se no hiato chamado poplíteo; nessa altura, ele já é intra-articular no joelho. O tendão do poplíteo, quando intra-articular, é revestido por sinovial e cruza o menisco lateral na sua parte póstero-lateral, avançando por cerca de 1,5 centímetros, indo inserir-se no epicôndilo externo, ao nível de uma depressão oral situada por baixo da fixação femoral do ligamento colateral lateral (figs. 1A e B).
Existem algumas estruturas anatômicas que fazem parte de um sistema estrutural e funcional chamado sistema poplíteo(8), como os feixes anterior e posterior popliteofibulares e as expansões superior e inferior popliteomeniscais(5) (figs. 2 e 3). Além das várias estruturas que contribuem para ativa ou passivamente proporcionarem estabilidade lateral ao joelho, o músculo poplíteo, com seus feixes e suas inserções meniscocapsulares, é ponto de convergência como estabilizador póstero-lateral do joelho(1-4).
A anatomia do segmento articular do tendão do poplíteo e das estruturas que compõem o sistema poplíteo é também estudada por via artroscópica. O exame artroscópico dessas estruturas é feito com o joelho em 20º de flexão, fixado em um suporte (leg-holder), usando-se artroscópio de 30º e acesso ântero-lateral. A anatomia, integridade e funcionalidade dos elementos estruturais do sistema poplíteo são estudadas no videomonitor, com a tíbia em rotação interna e externa e associação com varo ou valgo da articulação do joelho. Entre outras observações, é importante estudar o trajeto e a orientação do tendão do poplíteo ao cruzar o hiato da inserção meniscal lateral, a parede lateral do menisco lateral e os fascículos popliteomeniscais: inferior (anteriormente localizado) e superior (posteriormente localizado) (fig. 4).
Na visão artroscópica, os fascículos popliteomeniscais formam o assoalho do hiato poplíteo; numa inspeção detalhada e funcional, constatamos que tanto o tendão como os fascículos inferior e superior mudam de posição dentro do túnel quando se faz flexoextensão do joelho. Quando se provoca varo com rotação interna no joelho, o hiato poplíteo se alarga e o menisco lateral desliza para dentro. Nessa posição, o fascículo superior e, de modo geral, todo o hiato podem ser mais facilmente observados, verificando-se as tensões sobre o tendão e sobre as estruturas do sistema poplíteo. Na rotação externa, o tendão afrouxa e se desloca súpero-late-ralmente, ficando contíguo à parte anterior do hiato, colaborando com a estabilização lateral do joelho.
Os elementos estruturais dessa região, vistos artroscopicamente, podem ser classificados como intactos ou rompidos e a integridade funcional deles é melhor observada quando se provocam movimentos simples ou combinados de flexoextensão, rotações e angulações em valgo ou varo.
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
O músculo poplíteo é um rotador interno tibial quando o membro está suspenso e um rotador externo femoral quando o membro está apoiado e próximo da posição de extensão do joelho. Ele é o único músculo isolado que funciona como monoarticular no joelho e o único músculo do organismo cuja parte carnosa é distal e a tendinosa é proximal.
Ele se comporta ativamente como iniciador da rotação interna automática que assegura o desengate do joelho logo nos primeiros graus da flexão. Esse mecanismo de engate do joelho, também chamado de screw home, processa-se no apoio em extensão ou próximo dela, em atividades que exijam travamento e estabilização funcional do joelho. O músculo poplíteo também tem papel ativo e passivo(1,2) na estabilização pósteroexterna do compartimento lateral do joelho, em razão de uma instabilidade rotatória relativa que existe no joelho quando semifletido. Seu feixe popliteofibular tem função de manter a direção correta do tendão, evitando sua luxação ao nível da interlinha articular. Os fascículos popliteomeniscais têm função ativa de contenção do menisco lateral, permitindo o recuo do seu corno posterior quando da flexão do joelho, evitando que ele avance e corra o risco de ser prensado pelo côndilo femoral externo.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO COMPARTIMENTO EXTERNO
Existe assimetria cinemática entre os dois compartimentos do joelho, como reflexo da assimetria anatômica existente entre eles. O compartimento externo do joelho é o compartimento do movimento, enquanto o compartimento medial é o do apoio. O compartimento externo é o que regula a rotação e nele já existe uma decoaptação fisiológica; em razão disso, necessita de fortes contensores para contrabalançar principalmente os movimentos de rotação associados ao varo do joelho. O músculo poplíteo faz parte dessa contenção através de uma estabilização ativa e também passiva, opondo-se ao avanço do côndilo externo quando da rotação externa tibial. As estruturas que compõem o sistema poplíteo, quando os limites da estabilidade são ultrapassados, ficam vulneráveis, aparecendo então as lesões bastante freqüentes nas instabilidades anteriores do joelho. Nas instabilidades anteriores crônicas, o menisco lateral fica mais sujeito a lesões por desinserção do seu corno posterior, devido a rupturas dos fascículos popliteomeniscais, ocasionando maior mobilidade do menisco lateral.
O exame clínico do compartimento lateral é, por vezes, relegado a avaliação superficial; porém, existem muitos dados que podem ser constatados com uma boa investigação clínica e artroscópica. Os traumas torcionais do joelho exigem sempre avaliação funcional que permita estabelecer o inventário dos danos sobre os contensores secundários póstero-laterais, tanto nas lesões agudas como nas instabilidades crônicas do joelho. Os pacientes com lesões do joelho provocadas por episódio agudo de falseio articular acusam dor na região lateral e póstero-lateral, seguida freqüentemente de edema e às vezes de equimose. Muitas das vezes, apresentam dor e edema localizados sobre a região do poplíteo e dos elementos do sistema poplíteo, sendo queixa freqüente ao primeiro exame.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Incluímos na investigação artroscópica de rotina que precede as cirurgias artroscópicas um exame detalhado do hiato poplíteo; tivemos o cuidado de gravar em vídeo as imagens artroscópicas e a avaliação funcional do tendão do poplíteo e das estruturas que compõem seu sistema. Para essa revisão e análise, separamos 100 gravações de casos com diagnósticos esclarecidos e documentação em vídeo com condições de correta avaliação.
Desses 100 casos estudados, 22 apresentavam lesão do LCA: oito casos de lesões agudas e 14 de lesões crônicas (deficientes do LCA e instáveis). Examinamos somente um caso com lesão crônica do LCP. Nos 77 casos restantes, os pacientes não tinham lesões do LCA ou LCP ou qualquer tipo de instabilidade.
Nos oito casos de lesões agudas do LCA, existiu sempre algum tipo de lesão no sistema poplíteo (100%) e as lesões nos fascículos popliteomeniscais atingiram 50% delas (quatro casos). Nos 14 casos crônicos de lesões do LCA, encontramos uma ou mais lesões combinadas em 11 casos (78%); a lesão mais encontrada foi a do fascículo popliteomeniscal inferior em cinco casos; no fascículo meniscal superior em dois casos; lesão radial no menisco lateral em três casos; e no corno posterior em quatro casos.
No único caso de lesão crônica do LCP, não encontramos lesões no menisco lateral nem no sistema poplíteo.
Nos casos sem lesões ligamentares ou instabilidade (77 ca-sos), encontramos uma variedade de lesões que acometeram o tendão do poplíteo ou as estruturas ao seu redor, mas somente em seis casos (7,7%) existiam lesões atingindo os fascículos popliteomeniscais. Dentre as outras lesões encontradas, citamos: um fragmento osteocartilaginoso profundamente aderido dentro do hiato poplíteo; um caso de lesão do menisco lateral e tendinite com fibrose do tendão do poplíteo em paciente feminina que praticava ginástica aeróbica de alto impacto (fig. 7); dois casos de lesão parcial do tendão do poplíteo, sendo um dos pacientes jogador de futebol; dois casos de exostose óssea comprometendo o tendão do poplíteo, produzindo escoriação e mesmo lesão no tendão (fig. 5); um caso de provável lesão na inserção do tendão do poplíteo e do fascículo popliteofibular, provocando ocasionalmente luxação do tendão do poplíteo para o espaço articular com bloqueio articular, simulando lesão meniscal em alça de balde (fig. 6); três lesões isoladas do menisco lateral ao nível do hiato poplíteo; e dois casos de sinovite localizada tipo reacional.
COMENTÁRIOS
Usando a artroscopia, tem-se acesso ao tendão do poplíteo na sua porção articular e é possível estudar funcionalmente as estruturas desta região. Verificamos ser possível visibilizar a inserção femoral do tendão, demonstrar suas mudanças de posição, orientação e sua tensão, durante os movimentos de flexoextensão do joelho e quando submetido a forças em varo, valgo e rotações. Conseguimos constatar, apesar de haver contestação sobre esses fatos(9), a presença dos fascículos popliteomeniscais e observar a ação de controle que eles exercem sobre os movimentos do menisco lateral(6,7).
As lesões sobre os elementos do sistema poplíteo foram observadas em 100% dos casos de lesões agudas do LCA, acometendo principalmente os fascículos popliteomeniscais; na deficiência crônica do LCA, as lesões foram encontradas em 78% dos casos. Esses achados explicam os sintomas encontrados no compartimento póstero-lateral do joelho em pacientes após episódio de falseio, quer nas lesões agudas ou na deficiência crônica do LCA.
Encontramos lesões do menisco lateral associadas a lesões do sistema poplíteo, mas foram em número menor que as alterações dos fascículos popliteomeniscais; observamos que a integridade do menisco lateral na proximidade do seu hiato e a ausência de lesão no sistema poplíteo são fatores de maior estabilidade dos contensores secundários laterais do joelho. As demais lesões observadas foram mais em relação ao tendão do poplíteo e a visão artroscópica foi decisiva para identificar as causas das queixas dos pacientes.
O conhecimento da anatomia artroscópica, dimensões e alterações funcionais e traumáticas do hiato poplíteo e suas estruturas auxilia no entendimento de que o hiato não é somente um orifício por onde passa o tendão poplíteo, mas que é um espaço onde existe um potencial de ação através das estruturas nele existentes.
REFERÊNCIAS
Basmajian, J.V. & Lovejoy, J.F.: Functions of the popliteus muscle in man. A multifactorial electromyographic study. J Bone Joint Surg [Am] 53: 557-562, 1971.
Bousquet, G., Charmion, L., Passot, J.P., Girardin, P., Relave, M. & Gazielle, D.: Stabilisation du condyle externe du genou dans le laxités anteriéures chroniques. Importance du muscle poplité. Rev Chir Orthop 72: 427-434, 1986.
Fabbriciani, C., Oransky, M. & Zoppi, U.: Il muscolo popliteo: studio anatomico. Arch Ital Anat Embriol 87: 203-217, 1982.
Jakob, R.P., Hassler, H. & Stäubli, H.U.: Observations on rotatory instability of the lateral compartment of the knee. Acta Orthop Scand [Suppl 191] 52: 1-32, 1981.
Jelaso, D.V.: The fascicles of the lateral meniscus: an anatomic-arthro-graphic correlation. Radiology 114: 335-339, 1975.
Last, R.J.: The popliteus muscle and lateral meniscus. J Bone Joint Surg [Br] 32: 93-99, 1950.
Lovejoy, J.F. & Harden, T.P.: Popliteus muscle in man. Anat Rec 169: 727-730, 1971.
Stäubli, H.U. & Birrer, S.: The popliteus tendon and its fascicles at the popliteal hiatus: gross anatomy and functional arthroscopic evaluation with and without anterior cruciate ligament deficiency. Arthroscopy 6: 209, 1990.
Tria Jr., A.J., Johnson, C.D. & Zawadsky, J.P.: The popliteus tendon. J Bone Joint Surg [Am] 71: 714-716, 1989.
