INTRODUÇÃO

A primeira referência de corpos livres intra-articulares deve-se a Alexander Munro, em 1856. König, em 1888, estudando várias articulações com corpos livres, criou a denominação osteocondrite dissecante e sugeriu a necrose asséptica espontânea como sua principal causa. Foi Kappis, em 1922, quem se utilizou pela primeira vez do termo osteocondrite dissecante para descrever uma lesão no talo(1).

Em 1959, Berndt & Harty(5) revisaram a literatura e apresentaram sua própria teoria, sugerindo a denominação de “fra-tura transcondral”, que, segundo os autores, seria a que melhor define a lesão, tanto do ponto de vista etiológico quanto do ponto de vista fisiopatológico. Estes autores conseguiram reproduzir em peças cadavéricas as fraturas osteocondrais do talo, através da aplicação de forças inversoras ao pé. As fraturas da porção lateral da cúpula do talo ocorreram quando a força inversora incidia no pé em dorsiflexão, enquanto as fraturas da porção medial foram produzidas quando a inversão incidia sobre o pé em eqüino.

Baseados em casos da literatura e em seus próprios, esses autores sugeriram uma classificação em quatro estágios para as fraturas osteocondrais do talo, que continua sendo amplamente utilizada.

Embora ainda possam ser encontrados defensores da teoria vascular para a gênese das lesões osteocondrais do talo(7, 8,24,27), existe unanimidade em se creditar ao trauma a imensa maioria das lesões(1-3,5,6,9,11-14,16-18,23).

A maior controvérsia, no entanto, reside na escolha do tratamento das fraturas osteocondrais do talo. Enquanto existem aqueles que acreditam na recuperação espontânea da fratura tratada conservadoramente através da descarga(4,16), há inúmeros autores que defendem o tratamento cirúrgico como a forma mais adequada para a abordagem das lesões mais graves.

Com o desenvolvimento da técnica artroscópica nas últimas décadas, abriu-se novo caminho para a abordagem das fraturas osteocondrais do talo. A utilização da artroscopia, além de permitir a correta abordagem da maioria das lesões, reduz sensivelmente a agressão à articulação do tornozelo, garantindo recuperação mais rápida e fisiológica, com baixa taxa de complicações(3,6,12,13,15,20-22,25,26).

MATERIAL E MÉTODOS
No período de janeiro de 1987 a janeiro de 1995, foram registrados 18 casos de fratura osteocondral do talo no setor de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho).

Todos os pacientes apresentavam história de trauma agudo ou antigo do tornozelo e pé, havendo nítido predomínio das “entorses de tornozelo” como causa primária. Apenas um paciente relatou trauma em acidente automobilístico, com perda de consciência, razão pela qual não pôde precisar o mecanismo gerador da fratura do talo.

Clinicamente, os pacientes referiam dor moderada, não incapacitante, no tornozelo afetado, principalmente durante a ortostase prolongada, caminhadas ou prática de esporte. Outro achado constante foi a presença de edema de intensidades variáveis e limitação leve da movimentação do tornozelo, acompanhada ou não de discreta limitação da articulação subtalar.

O sinal descrito por Davidson(10), caracterizado por dolorimento à palpação da porção da interlinha articular do tornozelo correspondente à área da fratura, apareceu em 13 pacientes (72,2%).

Em apenas dois pacientes (11,1%), o diagnóstico foi realizado no momento do trauma inicial. Os demais apresentaram média de retarde diagnóstico de 7,2 meses, variando de três a 24 meses.

Todos os pacientes, exceto aqueles diagnosticados no momento inicial do trauma, receberam alguma modalidade de tratamento para “entorse de tornozelo”.

Como rotina, utilizamos a adaptação do algoritmo proposto por Anderson & col.(2), que é apresentada na figura 1.

As imagens tomográficas auxiliam na localização exata e no dimensionamento da lesão e contribuem para a classificação nos diversos estágios, sendo superiores às imagens radiográficas da ressonância nuclear magnética neste mister(2, 28) (figura 2-A e B).

A cintilografia (Tc99m) exibe um padrão clássico de aumento da captação do radiofármaco na zona correspondente ao tornozelo e especificamente no talo, fato especialmente útil nos casos em que não se detectam anormalidades radiológicas, mas não consegue fornecer dados sobre a localização ou tipo de lesão (figura 3-A e B).

Na ressonância nuclear magnética, observa-se decréscimo da intensidade dos sinais, tanto nas imagens T1 quanto nas T2, indicando haver edema do osso esponjoso que margeia a fratura, nos casos agudos, e a deposição de tecido fibroso e fibrocartilagíneo, nos casos de longa evolução ou operados. Com essas características, o exame é útil para avaliar o grau e a extensão do comprometimento dos tecidos vizinhos à fratura e serve como importante recurso no acompanhamento da evolução da reparação(2) (figura 4-A e B).

Nossa casuística é formada por 12 mulheres (66,7%) e seis homens (33,3%), com idades variando de 21 a 53 anos, com média de 30 anos. Quanto ao lado, observamos a participação de 13 talos direitos (72,2%) e cinco esquerdos (27,8%). Quanto à localização no talo, tivemos 13 lesões póstero-mediais (72,2%) e cinco lesões ântero-laterais (27,8%) (figura 5A). O padrão das lesões seguiu o clássico já descrito na literatura, sendo que as lesões mediais apresentaram aspecto cupuliforme e as laterais, em fatias (wafer-like)(9) (figura 5-B e C). Segundo a classificação de Berndt & Harty, observamos três lesões do tipo I (16,7%), três lesões do tipo II (16,7%), 11 lesões do tipo III (61,1%) e apenas uma lesão do tipo IV (5,5%).

A tabela 1 relaciona os pacientes registrados por ordem cronológica, trazendo dados de identificação, idade, sexo, lado afetado, localização da lesão na cúpula do talo, classificação das lesões, tratamento efetuado e tempo de acompanhamento.

Adotamos em nosso serviço o tratamento conservador (supressão da carga) para os pacientes portadores de lesão grau I. Para os demais, indicamos o tratamento cirúrgico, que consiste na ressecção dos fragmentos osteocondrais desvitalizados que recobrem a lesão, curetagem do leito da fratura e realização de perfurações no fundo da lesão, a ponto de atingir o osso subcondral (drilling). A combinação da curetagem e perfurações tem sido apontada como a alternativa que melhores resultados oferece para essas lesões(19). Para o tratamento cirúrgico, optamos pela via artroscópica, por ser a que oferece a menor morbidade(13).

As artroscopias foram realizadas sob bloqueio epidural e garroteamento do membro na raiz da coxa. Utilizamos rotineiramente a distração articular através do uso de aparelho externo que se apóia em pregos de Steinmann passados na tíbia distal e no calcâneo, para permitir a melhor visibilização da superfície articular e facilitar a mobilização do artroscópio de 4,5mm de diâmetro com lente de angulação de 30 graus.

Foram utilizados rotineiramente os portais ântero-medial e ântero-lateral e excepcionalmente o portal central. Não utilizamos em nenhuma oportunidade as vias de acesso posteriores.

Após o inventário da cavidade articular e ressecção da membrana sinovial exuberante a "palpação" da cartilagem contígua à lesão, no sentido de avaliar sua integridade. Foram ressecados todos os fragmentos cartilagíneos livres e procedeu-se à curetagem da fratura, tomando-se o cuidado de retirar toda a cartilagem fragmentada sem ampliar desnecessariamente as margens da lesão. As perfurações do leito da fratura foram realizadas com o auxílio de uma agulha raquiana, levemente arqueada, dentro da qual foi introduzido um fio de Kirschner fino e maleável. A agulha direciona e mantém firme o fio, que, acionado por perfuradora elétrica, penetra no osso subcondral. Alternando-se as vias medial e lateral durante a fase de perfuração do leito da fratura, podemos atingir toda a superfície da lesão (figura 6). Dessa forma, não foi necessária a realização de orifícios ósseos acessórios (maleolares ou tibiais) para a realização deste importante tempo cirúrgico.

Uma vez completados estes procedimentos, realizou-se exaustiva lavagem articular e as cicatrizes cirúrgicas foram suturadas de maneira usual. Foram aplicados curativos compressivos que permaneceram até o terceiro dia pós-operatório.

Nossos pacientes foram mantidos sem carga, imobilizados com talas suropodálicas (de gesso ou plásticas), por prazo médio de 6,9 semanas (mínimo seis e máximo 12 semanas), sendo estimulados a realizar programa de reabilitação que incluía a recuperação do arco de movimento e a força muscular já na primeira semana pós-operatória.

Desta amostra, dois pacientes foram submetidos a artrotomia (pela via transmaleolar medial), em virtude de problemas técnicos durante a realização da artroscopia. Na paciente 2, não fomos capazes de encontrar a lesão pela artroscopia e atribuímos o fato à inexperiência com o método e à localização mais posterior da lesão no talo. No caso 6, uma pane elétrica na fonte de luz impediu-nos de prosseguir com o procedimento artroscópico. O paciente 10 não quis se submeter a qualquer tipo de tratamento, mas continua em acompanhamento ambulatorial, tendo desenvolvido marcha claudicante e dolorosa, incapacidade para a realização de esportes e sinais de artrose da articulação tibiotársica. No talo, a fratura osteocondral vem sendo progressivamente agravada pela presença de um cisto subcondral.

O tempo médio de acompanhamento dos pacientes, neste estudo, foi de dois anos e dez meses, variando de três meses a oito anos. Para a avaliação dos resultados, utilizamos o método proposto por Berndt & Harty, que, por ser o mais utilizado, permite a comparação com os de outros autores. Foram considerados como excelentes os pacientes sem queixas, capazes de realizar esporte sem restrições e que reassumiram irrestritamente suas atividades pregressas. Consideramos como bom resultado os pacientes capazes de caminhar livremente (qualquer distância), apresentando dor ou desconforto leves apenas nas atividades esportivas, não necessitando de medicação. Regulares foram aqueles portadores de dor e edema residual para marcha normal e incapacidade para a realização de esportes, mas que não necessitaram de medicação ou órteses. Maus resultados foram considerados aqueles portadores de dor aos pequenos esforços e que necessitaram do uso de medicação ou alguma modalidade de auxílio para a marcha.

RESULTADOS
A tabela 2 reúne os dados referentes aos resultados obtidos no tratamento de nossos pacientes.

Obtivemos oito pacientes (44,4%) com resultados excelentes; outros oito indivíduos (44,4%) foram considerados como bons resultados. Apenas um (5,6%) foi classificado como regular e o único mau resultado foi observado no paciente que não se submeteu a qualquer forma de tratamento. Esta distribuição ainda pode ser melhorada, pois contamos com três pacientes (15, 16 e 17) classificados como bons resultados que ainda não atingiram 18 meses de pós-operatorio, época na qual se considera como estabilizada a evolução da recuperação, não sendo esperados novos progressos(1).

Na tabela 3, apresentamos a relação dos resultados com o tipo de fratura.

Quando consideramos isoladamente os pacientes tratados por via artroscópica, obtivemos seis pacientes (50,0%) com resultados excelentes e seis pacientes (50,0%) com resultados bons.

Como complicações do método, apontamos a ocorrência de episódio de infecção cutânea superficial no orifício da perna utilizado para a instalação do distrator articular e os casos nos quais não fomos capazes de concluir o tratamento por via artroscópica.

DISCUSSÃO
Na totalidade de nossos casos, pudemos detectar a participação do trauma na gênese da fratura osteocondral do talo. Embora não se negue a existência da osteocondrite dissecante, acreditamos tratar-se de eventualidade rara que deva ser suspeitada quando não se detecte a ação de agente traumático e principalmente nas ocorrências bilaterais.

Pela reconhecida participação dos entorses de tornozelo na produção das fraturas osteocondrais do talo, associamo-nos aos autores que preconizam a pesquisa exaustiva destas lesões em todos os casos de incapacidade residual do tornozelo ou evolução turbulenta após entorses. Anderson & col.(2) encontraram fraturas osteocondrais do talo em 57% dos pacientes portadores deste tipo de queixa.

A faixa etária, a distribuição entre os lados esquerdo e direito e a maior incidência de lesões póstero-mediais em nossa amostra coincidem com as observações de outros autores. No entanto, a predominância do sexo feminino, observada nesta casuística, discorda dos registros da literatura. Não dispomos de justificativas plausíveis para este achado.

Seria razoável imaginar uma freqüência decrescente dos tipos de fratura – maior incidência de fraturas tipo I e, sucessivamente, menor incidência dos tipos II, III e IV – já que se associam a traumas mais intensos, de maior gravidade. No entanto, percebemos nítida predominância das lesões do tipo III de Berndt & Harty (61,1%). Como justificativas para esta observação, lembramos que as lesões do tipo I são de difícil diagnóstico radiológico e freqüentemente se associam a sintomatologia leve e inespecífica; para o diagnóstico de lesões do tipo II, é necessária a identificação de um segmento osteocartilagíneo íntegro ligando o fragmento fraturário ao corpo do talo, o que não é fácil de ser demonstrado; é igualmente rara a demonstração de rotação do fragmento destacado ou a presença de corpos livres intra-articulares, o que certamente subestima a freqüência das lesões do tipo IV.

O tratamento conservador para as lesões tipo I já havia sido comprovado; fornece bons resultados e restituição integral da articulação. Este fato foi também por nós observado.

Nossa opção pelo tratamento cirúrgico das lesões osteocondrais classificadas como estádios II, III e IV deveu-se à dificuldade de se estabelecer com segurança o diagnóstico do tipo de fratura e, principalmente, da vitalidade do fragmento que recobre as lesões sem sua visibilização direta(20). Embora dispondo dos mais modernos recursos da imagenologia, não pudemos estabelecer critérios capazes de prognosticar a evolução de cada caso individualmente. Além disso, já ficou demonstrada a possibilidade de progressão das fraturas que passariam dos estádios mais brandos para os mais graves. Considera-se como ponto pacífico a indicação de tratamento cirúrgico para as fraturas tipo IV, bem como para os casos de qualquer estágio que apresentem evolução clínica insatisfatória ou prolongada e que não respondem à terapêutica conservadora, tendo-se como limite desejável para a mudança de tática de tratamento período inferior a 12 meses, a partir do qual iniciamse alterações degenerativas irreversíveis(19).

Combinando-se estas informações à relativa facilidade e baixa morbidade do procedimento artroscópico, adotamos esta abordagem para o tratamento das fraturas osteocondrais do talo com classificação superior ao estádio I.

Não há meio seguro de se estabelecer o tempo necessário sem carga para o completo restabelecimento da fratura osteocondral. As informações obtidas através do estudo radiológico simples são questionáveis, já que a reparação integral do defeito ósseo é muito lenta e muitas vezes não ocorre.

No intuito de reduzir o tempo de incapacitação sem carga, tentamos monitorizar o preenchimento do defeito osteoarticular por tecido fibrocartilagíneo de reparação, através da realização de ressonâncias magnéticas seriadas. O preenchimento completo do leito de fratura pôde ser detectado nos exames realizados quatro semanas após a cirurgia, mas não dispomos de meios de avaliar a resistência deste tecido às forças que seriam aplicadas a ele pela livre utilização do tornozelo. Mantivemos portanto, arbitrariamente, nossos pacientes sem carga por período médio de 6,9 semanas, apesar da sugestão de Guhl(13) de que três semanas seriam suficientes.

A obtenção de 88,8% de resultados excelentes e bons com o sistema de tratamento adotado equipara-se aos obtidos por outros autores e indica que o procedimento artroscópico é o método de eleição para a abordagem desta patologia.

É chegado o momento, à semelhança do que ocorreu com a patologia meniscal do joelho, em que o procedimento artroscópico substituirá com vantagens a artrotomia clássica na abordagem das fraturas osteocondrais do talo.

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