INTRODUÇÃO
As lesões condrais, principalmente ao nível do joelho, permanecem como a mais imprevisível lesão articular no que se refere ao tratamento cirúrgico.
As dificuldades do tratamento ficam mais evidentes quando constatamos que, ainda hoje, os ensinamentos preconizados por Pridie(5), no seu clássico trabalho, em muito pouco foram alterados. Mesmo a abrasão das úlceras condrais, desenvolvida por Lanny Johnson(2,3), nada mais é do que uma variante das perfurações subcondrais de Pridie. Entretanto, para que a abrasão possa ser realizada, faz-se necessário o uso do escarificador motorizado (shaver), de alto custo, principalmente se considerarmos a atual crise financeira vivida em nosso país. Assim sendo, surge ao natural o questionamento sobre sua validade e suas vantagens sobre o método de perfurações do osso subcondral. Isso porque ambos os métodos podem ser realizados sob visão artroscópica e o método de Pridie não requer nenhum investimento adicional além de um perfurador manual, instrumental comum em qualquer bloco cirúrgico.
O esclarecimento desta questão é importante, principalmente para os indivíduos que estão a iniciar a artroscopia, porque nem todos dispõem das vultosas quantias necessárias para a aquisição simultânea de um conjunto completo de videoartroscopia, pinças e instrumental motorizado.
CASUÍSTICA
Vinte pacientes submetidos à artroscopia necessitaram de tratamento de importantes lesões condrais. No grupo 1, foram avaliados seis homens e quatro mulheres, idade máxima de 53 e mínima de 29 (média de 39 anos). No grupo 2, foram avaliados cinco homens e cinco mulheres, idade máxima de 54 e mínima de 31 (média de 34,5 anos).
A forma de tratamento instituído foi escolhida aleatoriamente, sendo que um grupo submeteu-se a desbridamento condral e abrasão, enquanto que o outro grupo submeteu-se a desbridamento condral com perfurações do osso subcondral. Os procedimentos foram realizados em ambos os grupos sob visão videoartroscópica.
Uma vez que o termo lesão condral engloba grande variedade de tipos e graus de um mesmo problema, decidimos que só entrariam no trabalho pacientes portadores de úlceras de origem traumática, fosse trauma único ou microtrauma de repetição, com exposição do osso subcondral. As lesões foram classificadas de I a IV, conforme a aparência da cartilagem(3).
Mesmo após o desbridamento da cartilagem descolada, as bordas limítrofes à úlcera deveriam ser firmes e o tamanho total da lesão não deveria ser maior do que 2,5cm nem menor que 1cm de diâmetro.
Para tentar diminuir o número de variáveis e tentar tornar o trabalho mais conclusivo, avaliamos apenas as lesões do sulco intercondíleo e do côndilo femoral medial com características traumáticas, ou seja, com a cartilagem adjacente normal.
MÉTODO
A) Perfurações do osso subcondral – Uma vez confirmado o diagnóstico, procedíamos ao desbridamento da cartilagem descolada, até encontrarmos cartilagem firme e sadia, com auxílio de um saca-bocados (pituitária). Em seguida, o fundo da úlcera era curetado com uma cureta afiada até atingirmos o osso subcondral. A seguir, com um perfurador manual e um profundidade (figura 1). Uma vez terminados os furos fio de Kirschner de 2,5mm, realizavam-se múltiplas necessários, procedia-se a nova curetagem, para eliminar perfurações do osso subcondral, mantendo-se uma distância eventuais rugosidades na entrada das perfurações, seguida de de 3 a 4mm entre cada perfuração, que não excedia a 3mm de exaustiva lavagem.
B) Abrasão – As etapas iniciais deste procedimento são iguais às do anterior, inclusive no que se refere à curetagem dos restos de cartilagem. Uma vez delimitada e curetada toda a lesão, procedíamos a raspagem do fundo da úlcera com o escarificador motorizado. De preferência, deixavam-se discretos sulcos no leito da úlcera (figuras 3 e 5), de modo a permitir fixação mais satisfatória do tecido fibroblástico em desenvolvimento. Apesar do escarificador motorizado simultaneamente aspirar os fragmentos resultantes da escarificação, essa aspiração é insuficiente, razão pela qual faz-se também necessária exaustiva lavagem articular ao fim do procedimento.
O pós-operatório de ambos os grupos foi igual. Protegíamos o paciente por três semanas, fazendo-o caminhar de muletas, sem carga, mas com mobilização ativa irrestrita.
Os critérios de avaliação clínica pós-operatória dos resultados procuraram detectar a diminuição ou ausência de crepitação, derrame ou dor.
Como era necessário que se estabelecesse uma data, decidimos que, na avaliação do 6º mês pós-operatório, novo procedimento artroscópico seria indicado nos pacientes sintomáticos (figuras 2, 4 e 6). Essa indicação foi sugerida para oito pacientes (quatro em cada grupo) e realizada em sete, por que um deles recusou-se.
RESULTADOS
Os achados da avaliação clínica pré e pós-operatória, assim como a descrição das lesões encontradas nos procedimentos cirúrgicos, podem ser observados nas tabelas 1 e 2.
Sendo que a avaliação clínica, em que se comparavam os achados pré e pós-operatórios, foi o principal critério de avaliação dos resultados, nem todos os pacientes foram submetidos a uma segunda artroscopia. Dentro desse critério, por coincidência, encontramos três resultados insatisfatórios em cada um dos dois grupos submetidos a técnicas diferentes de tratamento da lesão condral.
DISCUSSÃO
Assim como qualquer indústria atualizada, as fábricas de material ortopédico e artroscópico conhecem e aplicam o po-der da propaganda na venda de seus equipamentos. O ortopedista de hoje é visto como um consumidor que precisa ser dirigido para a aquisição de uma tecnologia cara, frágil e de difícil manutenção. Torna-se necessário, portanto, revesti-la de um conceito de modernidade que direta ou subliminarmente torne as técnicas anteriormente utilizadas ultrapassadas ou fora de moda. Maciçamente assediado por essa propaganda, orientada para o enaltecimento dessa nova tecnologia, muitas vezes o ortopedista deixa-se ofuscar pelo brilho do novo sem questionar sua validade.
A conta dessa adesão invariavelmente terá de ser repassada para a comunidade, que é o consumidor final indireto, o que acaba alavancando o custo social e individual da medicina ortopédica para níveis cada vez mais altos e elitistas.
Em nenhum momento pretendeu-se questionar as vantagens da cirurgia artroscópica. Entretanto, não conseguimos, no nosso trabalho, detectar nenhuma diferença importante nos resultados obtidos no tratamento das lesões condrais do nosso protocolo, entre a utilização dos instrumentos motorizados(1-3) e dos instrumentos manuais(4-6).
Consideramos essa conclusão extremamente importante, quando comparamos o preço e a longevidade dos instrumentos motorizados com o preço e a longevidade dos instrumentos manuais, muito mais acessíveis.
Esperamos, também, que este trabalho sirva de alerta para essa propaganda sem controle e sem cobrança, praticada pelas indústrias de materiais ortopédicos, com o único objetivo de vender mais e com o maior preço possível.
Por fim, vale ressaltar que nossa casuística é pequena e as lesões tratadas foram basicamente aquelas do sulco intercondíleo e as do côndilo medial, sendo que nenhuma delas ultrapassou 2,5 x 1,5cm. Não podemos afirmar, entretanto, que os mesmos resultados serão obtidos com lesões maiores ou em outras áreas do joelho.
CONCLUSÕES
1) O presente estudo não pôde verificar a supremacia de uma técnica sobre a outra.
2) A utilização de instrumentos motorizados não mostrou supremacia em relação ao uso de instrumentos manuais.
3) Ambas as técnicas apresentaram resultados compatíveis com os da literatura internacional.
REFERÊNCIAS
Dandy, D.G.: Abrasion chondroplasty. Arthroscopy 2: 51, 1986.
Johnson, L.L.: Abrasion arthroplasty historical and pathologic perspective: present status. Arthroscopy 2: 54, 1986.
Johnson, L.L.: “Patella”, in Arthroscopic surgery, principles and practice, St. Louis, Missouri, C.V. Mosby, 1986. Chapter 9, p. 669-787.
Magnusson, P.B.: Technique of debridement of the knee joint for arthritis. Surg Clin North Am 26: 249, 1946.
Pridie, K.W.: A method of resurfacing osteoarthritic knee joints. J Bone Joint Surg [Br] 41: 618, 1959.
Tipet, S.W.: “Articular cartilage drilling and osteotomies in osteoarthritis of the knee”, in McGinty, J.B.: Operative arthroscopy, New York, NY, Raven Press, 1991. p. 325-339.
