INDICAÇÕES

As indicações da artroscopia do cotovelo são divididas em dois grandes grupos: artroscopia diagnóstica e artroscopia terapêutica. A artroscopia diagnóstica não substitui a história clínica bem realizada, o exame físico e os exames subsidiários de rotina, porém representa importante recurso em diversas situações: 1) dor crônica de etiologia desconhecida; 2) possível corpo livre; 3) realização de biópsia; 4) contratura espontânea. Na artroscopia terapêutica do cotovelo, as principais indicações têm sido: 1) remoção de corpos livres; 2) sinovectomia; 3) desbridamento de lesões ósseas, principalmente osteocondrites; 4) excisão de osteófitos, principalmente os de localização póstero-medial no olécrano; 5) tratamento de aderências de partes moles, eventualmente ósseas, após fraturas ou cirurgias, tanto em flexão como em extensão. O tratamento da fratura da cabeça de rádio e da epicondilite lateral são indicações menos comuns, porém podem ser feitas em situações especiais. Contra-indicações incluem limitação intensa do cotovelo que impossibilite a entrada do artroscópio e infecção ativa, sendo a transposição anterior do nervo ulnal uma contra-indicação relativa, pois causa dificuldade maior mas não invalida o método.

TÉCNICA OPERATÓRIA

Anestesia
A anestesia geral, que permite o relaxamento muscular adequado, e o bloqueio regional, quer interescalênico quer axilar, que possibilitam o procedimento ambulatorial com analgesia pós-operatória adequada, são as anestesias mais indicadas.

Instrumental e posição do paciente

O instrumental básico para artroscopia de joelho e ombro é o mesmo para o cotovelo; artroscópio de 2,7mm com ângulo de 30 graus é o preferido; em algumas situações, como ressecções de corpo livre, pode ser utilizada cânula com angulação de 70 graus. A posição do paciente em decúbito dorsal, com o cotovelo em suspensão (fig. 1), tem sido a preferida por nós, por facilitar o posicionamento e a monitoração do paciente pelo anestesista, permitindo também acesso a todas as portas de entrada artroscópicas. A posição em decúbito ventral é utilizada em ocasiões mais específicas, não sendo seu uso rotineiro. Outra posição, descrita por O’Driscoll & Morrey, é a lateral (fig. 2), também muito útil.

Portas de acesso padrões
Ântero-lateral – A porta ântero-lateral é a mais comumente utilizada na porção lateral. Geralmente é por onde se inicia a entrada na articulação do cotovelo, tendo sido descrita por Andrews & Carson(1). O ponto de entrada localiza-se a 3cm distalmente e 2cm anteriormente ao epicôndilo lateral. O nervo radial passa a aproximadamente 4mm, quando o cotovelo ainda não foi insuflado por líquido, e 11mm, com o cotovelo distendido (fig. 3). As estruturas anteriores do lado medial, incluindo a porção distal do úmero, o processo coronóide da ulna e o ligamento colateral medial, podem ser visibilizadas por essa porta.

Lateral – Às vezes, a porta lateral pode ser utilizada para iniciar a entrada na articulação do cotovelo. O ponto de referência para a entrada é o centro do triângulo formado pelo epicôndilo lateral, cabeça do rádio e olécrano. Não existem estruturas neurovasculares nessa região; pode ser utilizado para insuflar inicialmente o cotovelo para portas posteriores. Podem ser visibilizadas por esta porta a articulação radioulnal proximal, a porção inferior da cabeça do rádio e a porção póstero-lateral da cavidade semilunar da ulna.

Póstero-lateral – O ponto de entrada localiza-se a 3cm proximalmente à ponta do olécrano, perto da margem lateral do tríceps (fig. 4). A maior estrutura que necessita de cuidado é o nervo ulnal, que se localiza do lado medial. Visibiliza a fossa olecraniana, em particular nos pacientes com osteofitose por trauma, com o cotovelo em valgo e hiperextensão.

Medial – Muitas controvérsias acercam a porta medial; Morrey(2) faz concessão ao seu uso pelos riscos de lesões neurovasculares, outros a contra-indicam em atletas de lançamento, pela penetração da massa flexora e pronador redondo; entretanto, Lindenfield, recentemente, descreveu suas vantagens: permite melhor visibilização, diminui o extravasamento de líquido e é um ponto de segurança. As estruturas de melhor visibilização são a cabeça do rádio e sua articulação com o capítulo; retraindo o artroscópio, observamos o processo coronóide e sua articulação com a tróclea.

Ântero-medial – A porta ântero-medial foi descrita por Andrews & Carson(1) como um ponto a 2cm distal e anterior-mente ao epicôndilo medial, penetrando a musculatura entre o flexor radial do carpo e o flexor superficial dos dedos; com o cotovelo não distendido, o nervo mediano e a artéria braquial passam a respectivamente 4 e 9mm da porta e a 10 e 13mm com o cotovelo distendido; o nervo cutâneo medial do antebraço, ramo sensitivo, passa a 1mm, constituindo sério risco de lesão (fig. 5).

Súpero-medial – O sítio de entrada localiza-se a 1cm proximalmente e 1cm anteriormente ao centro do epicôndilo medial (fig. 5); o ponto de entrada é anterior ao septo intermuscular, próximo ao músculo braquial. Estudos anatômicos feitos por Lindenfield demonstraram a segurança desta entrada. A distância mínima é de 22mm do nervo mediano, com o cotovelo distendido por líquido.

A artroscopia de cotovelo está em fase de implantação no nosso meio. Esta é ainda uma nota preliminar, que deverá tornar-se um trabalho de maior relevância científica, ao aliarmos o nosso conhecimento da articulação do cotovelo, através de inúmeros procedimentos abertos, com a experiência em artroscopia de eméritos artroscopistas.

REFERÊNCIAS

Andrews, J.R. & Carson, W.G.: Arthroscopy of the elbow. Arthroscopy 1: 97, 1985.

Morrey, B.F.: The elbow and its disorders, 2nd ed., Philadelphia, W.B. Saunders, 1993.

Whippe, T.L.: The shoulder and elbow, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.