INTRODUÇÃO
A síndrome do impacto, segundo a clássica definição de (13,14), é dividida em três fases: fase I – dor aguda e início súbito, de tratamento exclusivamente conservador; fase II – caracterizada pela dor crônica e resposta favorável ao tratamento conservador, em 70% dos casos, e subdividida em fases IIA, sem ruptura de tendão, e IIB, com ruptura parcial(16); fase III – ruptura completa de um ou mais tendões, freqüentemente requerendo tratamento cirúrgico.
O tratamento cirúrgico clássico proposto por Neer(13,14) é o de uma acromioplastia ântero-inferior, através de acesso cirúrgico aberto ao espaço subacromial com abordagem através do músculo deltóide.
Usando a técnica de Neer para acromioplastia e reparo do manguito rotador, vários autores relataram sucessos de tratamento, tanto para a síndrome de impacto como para as lesões tendinosas(4,7,8,10,14,20,22).
A técnica cirúrgica aberta, porém, aumenta os fatores de morbidade relacionados com o trauma e desinserção do músculo deltóide(4,13,14), além de não propiciar avaliação adequada das lesões associadas, principalmente aquelas intra-articulares.
Iniciamos, há cinco anos, nossa experiência cirúrgica artroscópica na descompressão subacromial. Com o uso continuado dessa técnica, houve acréscimo no nosso conhecimento da patologia do manguito rotador e das outras lesões associadas. A técnica cirúrgica artroscópica trouxe uma apreciação e conhecimento da importância dessas lesões, no quadro clínico da síndrome do impacto, além de evidenciar uma série de vantagens da cirurgia artroscópica sobre a intervenção aberta(5,11,15,17,21).
A cirurgia artroscópica no tratamento do ombro doloroso do atleta assume importância especial para confirmação da síndrome do impacto associada à instabilidade “oculta” (fig. 1 – A e B), no diagnóstico diferencial com o impacto glenumeral-póstero-superior descrito por Walch & col.(23) e nas lesões labrais superiores (SLAP lesions).
Para reafirmar nossa opção por essa técnica, faltava-nos fazer uma revisão dos resultados dos nossos casos operados. Esse trabalho propõe rever o resultado de 100 descompressões subacromiais por cirurgia artroscópica, realizadas em pacientes portadores de síndrome do impacto nas fases II e III.
MATERIAL E MÉTODO
No período entre 23/8/90 a 22/4/95, foram realizadas, de forma consecutiva, descompressões subacromiais por via artroscópica em 100 pacientes portadores de síndrome do impacto. O estudo e análise desses 100 casos mostrou que 19 desses pacientes não possuíam follow-up mínimo de seis meses e 11 pacientes eram portadores de SLAP lesions, tratadas no mesmo tempo e que poderiam influenciar o resultado final de uma revisão exclusiva da síndrome do impacto. Dos 70 casos restantes, cinco não compareceram para a revisão. Foram revistos 65 pacientes, através de entrevistas e exame físico, e classificados de acordo com o protocolo da UCLA.
O perfil desse grupo de pacientes em estudo, quanto ao sexo, idade, lado acometido e follow-up cirúrgico, está caracterizado no quadro 1. A caracterização clínico-cirúrgica quanto às fases da patologia, às lesões associadas e às técnicas cirúrgicas está demonstrada no quadro 2. Todas as intervenções cirúrgicas artroscópicas realizadas foram documentadas em gravações de vídeo que fazem parte do acervo de nosso Serviço de Cirurgia e Reabilitação do Ombro.
Técnica cirúrgica
A adequação do ambiente cirúrgico e do material de artroscopia é fundamental para a realização satisfatória dessa (1-3,19,20). A solução de glicina a 1,5% é o meio líquido que usamos para a irrigação durante a cirurgia artroscópica do ombro. Exceto quando contra-indicada, epinefrina é adicionada à solução, na diluição de 1mg para cada dois litros de glicina, para auxiliar no controle do sangramento. A pressão sanguínea máxima é mantida em 90mmHg. A anestesia geral é sempre usada, complementada com bloqueio do plexo braquial.
O paciente é posicionado em decúbito lateral, com inclinação dorsal de 30 graus (fig. 2), permitindo que a superfície da glenóide mantenha paralelismo com o solo. É dada proteção à axila, ao nervo peroneal, às proeminências ósseas do joelho e tornozelo contralaterais e posicionamento adequado à cabeça e coluna cervical. Uma tala é ajustada ao antebraço e mão, através da qual é feita tração longitudinal com 7,0kg, mantendose o antebraço em abdução de aproximadamente 30 graus e flexão de 15. Uma tração-suspensório (fig. 3) é aplicada verticalmente, para proporcionar a decoaptação glenumeral.
Usamos artroscópio de 30 graus e cânula de irrigação de 6,5mm, que permite suficiente irrigação. Equipamento apropriado de gravação em vídeo é também uma necessidade. A lâmina de eletrocautério pode ser de qualquer um dos tipos comercializados. As lâminas de shaver são do tipo full radius e as brocas, de 5mm.
Três portais são usados para a descompressão subacromial (fig. 4 – A e B). O portal posterior é situado 2,0cm distal e medial ao ângulo póstero-lateral do acrômio, o que corresponde à divisão entre os músculos infra-espinhal e redondo menor e permite a entrada na articulação glenumeral. Esse mesmo portal é usado para acesso ao espaço subacromial. É essencial o exame minucioso da articulação glenumeral e notificar todas as lesões e anormalidades, antes de passar-se à fase seguinte, a bursoscopia. O segundo portal é localizado anteriormente, 1,0cm lateral ao processo coracóide, evitandose inseri-lo distalmente, para não lesar o nervo musculocutâneo, cujo trajeto está situado em média 5,0cm distalmente à extremidade do processo coracóide. Este portal é usado para irrigação. O terceiro portal, lateral, é posicionado 3 a 4cm lateralmente ao ângulo ântero-lateral do acrômio e é utilizado para acesso das lâminas de shaver, brocas e eletrocautério.
Após a inspeção articular glenumeral e tratamento das lesões encontradas, o artroscópio é redirecionado para o espaço subacromial a partir do portal posterior. Realizamos a sinovectomia parcial, para permitir um espaço de visualização, e inserimos uma agulha número 18 em frente ao ângulo ânterolateral do acrômio e outra anterior à articulação acromioclavicular (fig. 4 – A e B), delimitando-se, assim, o ligamento coracoacromial e facilitando a identificação dos seus limites na fase inicial da bursoscopia. O tecido inflamatório bursal é retirado, em seguida, com o uso de full radius e sob visualização direta. O uso do eletrocautério é de grande importância na manutenção da hemostasia, permitindo melhor visibilização do espaço subacromial. Faz-se criteriosa avaliação topográfica da superfície acromial, buscando-se a presença de irregularidades e esporões, principalmente na inserção do ligamento coracoacromial. Esse ligamento é cuidadosamente inspecionado e testado em sua consistência e elasticidade, através do uso do probe, tentando identificar-se possível borda espessa que possa estar envolvida na fisiopatologia da síndrome do impacto. Em seguida, o ligamento coracoacromial é seccionado, com uso de eletrocautério (fig. 5) e, ao mesmo tempo, é feita a cauterização do ramo acromial da artéria toracoacromial. Usando-se o eletrocautério, o periósteo subacromial é ressecado em aproximadamente metade da superfície óssea. Esse periósteo cauterizado é, então, removido com o uso do full radius. Após esse procedimento, devemos decidir quando está indicada a ressecção óssea ou apenas a secção ligamentar. O controle da profundidade e largura da acromioplastia é de importância fundamental para o sucesso cirúrgico. A acromioplastia (fig. 6) inicia-se anteriormente com ressecção no sentido posterior de aproximadamente 2,0cm e espessura de corte de 5,0mm definida pelo diâmetro da própria broca (5,0mm). A largura é necessariamente a área acromial que vai da articulação acromioclavicular até o ângulo ânterolateral do acrômio. A medida de profundidade pode ser tomada também com o auxílio de um probe milimetrado. Deve-se observar a cuidadosa ressecção de todo esporão ósseo subacromial e sob a extremidade lateral da clavícula. O periósteo anterior é regularizado com o auxílio do punch e cauterizado, para prevenir a formação de osso anteriormente. Finalmente, o manguito rotador é cuidadosamente inspecionado, principalmente na zona crítica próxima da inserção na grande tuberosidade.
O programa de reabilitação pós-cirúrgica inicia-se no pósoperatório imediato com uso de crioterapia e mobilização ativa da mão, punho e cotovelo. Após 12 horas, inicia-se a mobilização autopassiva e ativa em elevação, anterior, rotação interna e rotação externa. Retiramos os pontos com sete dias e recomendamos exercícios em piscina, com trabalho de nado de peito, 30 minutos, diariamente.
RESULTADOS
Em 50 pacientes, foi feita acromioplastia (76,9%) e, em 15 pacientes (23,1%), realizamos apenas a ressecção do ligamento coracoacromial e da bursa. Em 28 pacientes (43,1%), foram encontradas lesões associadas (quadro 2).
Usando-se a classificação de Neer, foram operados 59 pacientes (90,7%) na fase II, 47 dos quais (79,7%) na fase IIA e 12 (20,3%) na fase IIB. Foram operados seis pacientes na fase III (9,3%).
Utilizamos a classificação da UCLA, que prevê escore máximo de 35 pontos e determina como resultados excelentes aqueles com 34-35 pontos. Para o resultado bom, os valores são de 28-33 pontos; para os razoáveis, de 21-27 pontos; e os maus resultados se situam na faixa de zero a 20 pontos.
Nossos resultados se situaram na faixa de excelentes em 33 pacientes (50,8%) e bons em 26 casos (40,0%), totalizando 90,8% de excelentes e bons resultados. Entre os resultados classificados como razoáveis, cinco pacientes (7,7%), chama a atenção o fato de que quatro apresentavam sinovite extensa glenumeral, sendo que, num desses casos, realizamos apenas a descompressão simples com ressecção do ligamento coracoacromial, associada à sinovectomia intra-articular; um caso apresentava ruptura parcial do tendão longo do bíceps e três tinham degeneração labral importante; todos eles apresentando também a sinovite articular. Em um paciente (1,5%), o resultado foi classificado como mau porque apresentou capsulite adesiva pós-cirúrgica e encontrava-se ainda em tratamento desta patologia no momento da avaliação. Este é também um dos três pacientes que tiveram complicações pós-operatórias. Os outros dois sofreram queimaduras superficiais por contato da lâmina de eletrocautério com a pele.
COMENTÁRIO
O alívio da dor, objetivo direto da cirurgia, foi o grande referencial dos nossos resultados (97% dos pacientes). Com base no trabalho de Lonnie Paulos(17), pode-se estabelecer que os resultados quanto à dor são similares àqueles obtidos através da descompressão subacromial por via aberta.
Coincidem com nossas observações as afirmativas de outros autores(5,6,11,15-18) de que as vantagens do tratamento por via artroscópica na síndrome do impacto são devidas à rápida recuperação dos movimentos e força muscular, especialmente nos três primeiros meses de pós-operatório, bem como a um menor tempo de afastamento do esporte e do trabalho. Essas observações se devem a vários fatores que qualificam o método artroscópico como de nossa escolha. A principal vantagem está relacionada com a preservação da integridade do músculo deltóide, o que não ocorre na cirurgia aberta, que, além de causar danos às fibras musculares e às suas inserções, pode ainda provocar lesões à inervação desse músculo. É muito gratificante para esta técnica a informação subjetiva dos pacientes de que conseguem executar movimentos precoces do ombro, no pós-operatório imediato, com um mínimo de desconforto. Para o atleta, especialmente aqueles que são profissionais, a não agressão ao deltóide é fundamental na sua recuperação. Outros fatores que temos observado, nesses cinco anos de experiência com a cirurgia artroscópica, são: baixa morbidade, ausência de infecção superficial ou profunda, tempo mínimo de internação (apenas um dia, em todos os casos), ausência de cicatriz extensa e manipulação tecidual excessiva.
Na análise global de nossos resultados, verificamos que eles correspondem às estatísticas de outros autores(15-17); os pacientes com excelentes e bons resultados consideram-se muito melhores do que antes da intervenção. Entre os pacientes com resultados razoáveis, apenas um deles se considerou com quadro idêntico ao prévio à cirurgia, o que aconteceu também no paciente de mau resultado, que ainda se encontra em observação de capsulite adesiva pós-cirúrgica.
Uma paciente de nossa série, com 28 anos de idade, foi reoperada. Na primeira intervenção, submeteu-se à descompressão subacromial apenas com ressecção do ligamento coracoacromial. Na persistência da dor, foi submetida à acromioplastia por via artroscópica e está classificada como resultado razoável porque ainda se queixa de dor.
É de se notar que os pacientes classificados na fase III de Neer, mas com rupturas pequenas no manguito, enquadraramse entre os resultados excelentes e bons. Nossa conduta foi de sempre fazer descompressão subacromial e desbridamento das bordas da lesão. A conduta atual, nesses casos, seria de sutura do manguito pela própria via artroscópica.
As complicações na nossa série ocorreram em três casos: queimaduras superficiais da pele em dois casos, provocadas por problemas técnicos no manuseio da lâmina do eletrocautério e um caso que evoluiu com capsulite adesiva em paciente com predisposição emocional importante.
Cabe comentar agora as indicações para a cirurgia de descompressão subacromial. Neste trabalho, baseamo-nos no critério idade para a indicação da ressecção isolada do ligamento coracoacromial ou de acromioplastia. Nos pacientes abaixo de 30 anos de idade, realizamos apenas a ressecção ligamentar, exceto naqueles nos quais haja evidência da forma acromial muito curva ou ganchosa. Acreditamos que a maneira mais fidedigna de avaliação da forma acromial seja pelo estudo radiológico, na incidência outlet view, descrita por Morrison & Bigliani(12). Contudo, devido às distorções das imagens radiográficas que ocorrem com o uso dessa técnica, temos dificuldade de adotá-la como critério absoluto.
A cirurgia artroscópica da descompressão subacromial é considerada, sob o aspecto técnico, intervenção que exige domínio de três fatores fundamentais: condições materiais e ambientais, domínio da técnica de artroscopia cirúrgica e bom conhecimento da anatomia artroscópica do espaço subacromial.
O emprego de glicina a 1,5%, solução hiperosmolal com baixo índice de refração, permite visibilização mais fiel das imagens e evita a hipervolemia por absorção, além de não ser condutora de eletricidade. Esta última característica é essencial para o uso do eletrocautério, por sua vez também essencial nesse tipo de cirurgia, sem riscos de queimaduras no espaço operado e sem ocorrência de arritmias cardíacas, relatadas com o uso de soluções condutoras.
A epinefrina e a hipotensão controlada são auxiliares importantes no domínio do sangramento. A associação do bloqueio do plexo braquial com anestesia geral permite anestesia com um mínimo de drogas e pós-operatório imediato sem dor e sem os efeitos colaterais indesejáveis da anestesia geral.
Recomendamos o cuidadoso exame do paciente sob anestesia, antes do início da artroscopia. Isso é particularmente importante no atleta, para pesquisa da instabilidade que pode ser causa de uma síndrome do impacto secundária.
Nos primeiros três anos da nossa experiência, recomendávamos um programa formal de reabilitação para o manguito rotador, incluindo fortalecimento muscular, e que foi abandonado, por mostrar-se desnecessário, uma vez que a técnica não leva à fraqueza muscular e permite ao paciente realizar precocemente o único exercício que aconselhamos, que é o nado do tipo peito, durante 30 minutos por dia.
CONCLUSÕES
Algumas conclusões importantes podem ser obtidas após nossas observações de 100 casos consecutivos de artroscopia cirúrgica para o tratamento da síndrome do impacto. Trata-se de procedimento seguro, eficaz e de agressão mínima para a realização da descompressão subacromial, especialmente quando usada seletivamente num grupo bem indicado de pacientes.
A avaliação artroscópica permite adequada investigação articular, com freqüência descobrindo anormalidades que não apresentavam caracteres clínicos distintos da síndrome do impacto, mas que poderiam contribuir ou mesmo ser a causa atual dos sintomas.
A adequada ressecção óssea, quando indicada, é imperativa para a obtenção de resultados satisfatórios. A opção pela ressecção ligamentar simples ou pela acromioplastia pode ser feita com o auxílio de dois critérios: pela idade, que foi o critério utilizado por nós, ou através da incidência radiológica em outlet view. As rupturas completas (fase III) não foram reparadas, mas recomendamos que este procedimento seja feito no mesmo tempo cirúrgico.
A artroscopia cirúrgica permite retorno funcional precoce às atividades da vida diária e aos esportes, incluindo as competições.
A presença de lesões associadas leva a resultado menos satisfatório. A possibilidade de mobilização precoce é fator que determina a ocorrência de resultados satisfatórios.
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