INTRODUÇÃO
A disjunção da sínfise púbica com lesão da articulação sacroilíaca (fratura de Malgaigne) em grávidas é acontecimento muito raro, pois existe autoproteção natural da paciente e da sociedade. A causa mais freqüente é através de acidentes automobilísticos e motociclísticos.
Por tratar-se de fratura instável, que determina muita dor, além da possibilidade de prejudicar o feto e o parto normal, o tratamento cirúrgico com fixação interna ou externa é a opção mais aconselhável.
RELATO DOS CASOS
Caso 1 – I.M.B., 17 anos, branca, feminina, residente em Taquara, RS, foi internada no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da ISCMPA no dia 25/3/94, após sofrer acidente automobilístico (atropelamento) no dia 22/3/94. Paciente primigesta, apresentava dor em baixo ventre e disúria associada a impotência funcional de ambos os membros inferiores. A idade gestacional era de aproximadamente 22 a 23 semanas. À avaliação fetal, não se encontraram alterações (fig. 1). Durante a internação, apresentou episódios de trabalho de parto prematuro, que foi sedado com sucesso pela equipe de Obstetrícia. Realizou ecografia obstétrica no dia 15/4/94 (25 semanas de gestação), cujo resultado foi situação fetal normal. A paciente apresentava disjunção da sínfise púbica associada a fratura de L4 (fig. 2). Indicou-se então a osteossíntese da pelve, que foi realizada dia 22/4/94. Optou-se pela colocação de duas placas perpendiculares com parafusos para a redução da diástase da sínfise púbica (fig. 3). Não houve intercorrências no trans e pós-operatório. Teve alta, seguindo em acompanhamento nos ambulatórios de Ortopedia e Obstetrícia. Em 8/7/94, realizou nova ecografia obstétrica, cujo resultado foi de bem-estar fetal e idade gestacional de 37 semanas. Em 30/7/94, foi realizada cesariana, também sem intercorrências, e logo recebeu alta junto com seu filho (fig. 4).
Caso 2 – A.M.A., 25 anos, feminina, branca, residente em Feliz, RS, sofreu acidente de moto com queda ao solo no dia 6/6/94, apresentando fratura da pelve com disjunção da sínfise púbica (fig. 5). Foi internada no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da ISCMPA no dia 7/6/94 com muita dor na região do baixo ventre e ausência de movimentos fetais desde a hora do acidente. Foi diagnosticado, através de ecografia obstétrica, feto morto de cerca de 16 semanas de gestação. Apresentava pequeno sangramento vaginal. Foi realizada osteossíntese com duas placas em ângulo reto, para a fixação da sínfise púbica, e fixação de placa com dois parafusos para a estabilização da articulação sacroilíaca (fig. 6). O trans e pósoperatório transcorreram sem intercorrências. Recebeu alta da Ortopedia e foi transferida para a Obstetrícia no dia 17/6/94, para aguardar voluntariamente a eliminação do feto. A eliminação voluntária não ocorreu e foi induzida com ocitocina. A eliminação ocorreu dia 19/6/94, tendo que, a seguir, realizar curetagem uterina. Recebeu alta dia 21/6/94.
No 5º mês de pós-operatório, a paciente caminhava normalmente sem uso de muletas.
DISCUSSÃO
A sínfise púbica é articulação tipo anfiartrose, não sinovial, situada na confluência dos dois ossos púbicos(12). É coberta por fina camada de cartilagem hialina, com interposição de um disco de fibrocartilagem. Apresenta quatro ligamentos: ânteropúbico (mais resistente), póstero-púbico, arqueado superior e arqueado inferior(3,4,24,36,38,54).
São descritos na literatura três tipos de luxação da sínfise púbica: 1) luxação com deslocamento lateral (livro aberto); 2) luxação com deslocamento vertical; 3) luxação com sobreposição dos ossos púbicos, que é a mais rara(38).
Quando a sínfise púbica pós-traumática apresentar mais de um centímetro de diástase, é sinal de disjunção e quando essa distância for maior que 2,5 centímetros, a maioria dos autores concorda que há lesão associada na articulação sacroilíaca(12,33). Callahan(7) acredita que a articulação sacroilíaca não está envolvida, a não ser em diástases maiores que quatro centímetros.
Estudos têm demonstrado que há alargamento fisiológico da pelve durante a gravidez(1,2,4,5,16,24,34,37,47,56), causado provavelmente por ações hormonal (progesterona) e enzimática, manifestando-se principalmente a partir do terceiro trimestre (1,8,12,15,24,29,50,52); entretanto, dificilmente essa diástase ultrapassa um centímetro(3,5,7,23,24). A diástase fisiológica é pequena e assintomática, regredindo ao término do período (1,2,16,24,37). Quando a separação for maior que um centímetro, pode indicar ruptura parcial ou total da sínfise. A disjunção sintomática necessita de tratamento agressivo(3,5,7,24,34). Mesmo com essa associação de eventos, a ruptura total da sínfise púbica é muito rara(34). É importante ressaltar que em mulheres gestantes com história prévia de fraturas de pelve deve-se fazer estudo radiológico antes do parto, para ver a permeabilidade do canal e a possibilidade do parto normal, pois é sabido que a formação do calo ósseo pode comprometer o canal do parto (pelve viciada).
Na literatura revisada, foram encontrados somente relatos de ruptura da sínfise púbica espontânea durante a gravidez ou (24,34), sendo que nenhum deles associado a traumatismo grave, como os descritos neste artigo.
Clinicamente, o sintoma mais encontrado após a ruptura da sínfise púbica é a dor local. Ocasionalmente, acomete a região lombar e irradia-se para a coxa e perna(24). A paciente pode também referir dor à manobra de compressão bilateral dos grandes trocanteres(24,34). Na palpação da sínfise, pode-se sentir a diástase. Pode haver edema e hematoma em partes moles subjacentes. Ao toque vaginal, podemos confirmar essa separação(24). A dor usualmente está associada com o movimento, especialmente quando o paciente tenta levantar ou caminhar(24). O diagnóstico baseia-se nos achados clínicos e é confirmado através do exame radiográfico(24,34).
O tratamento é baseado na redução da diástase, com posterior imobilização ou fixação. Pode apresentar-se como um complexo problema tanto na fase aguda, pela intensa hemorragia, quanto posteriormente pelo difícil manejo cirúrgico de estabilização e fixação. A conduta nesses casos é de bastante controvérsia entre os autores revisados.
Geralmente, tratam-se de pacientes politraumatizados, que necessitam equipe multidisciplinar. Conseqüentemente, a prioridade é o estado geral do paciente(48), ficando o tratamento pélvico em segundo plano. A intervenção ortopédica de urgência pode ser solicitada para controle e estabilização da hemorragia. Esta ocorre principalmente quando há fratura da pelve posterior e geralmente a hemorragia localiza-se na região retroperitoneal(9,13,22,25). O controle dessa hemorragia dá-se geralmente após a redução e estabilização das fraturas(45). Para que se possa intervir na fase aguda, é necessária ampla infraestrutura hospitalar e boa experiência do cirurgião.
As opções de tratamento das diástases maiores que quatro centímetros são: tratamento conservador (tração, gesso, balancim), fixadores externos e fixação interna.
O tratamento conservador, apesar de possuir defensores(10, 18,19,28,43,46,49,51,55), tem sido lentamente abandonado. A redução raramente é anatômica, os deslocamentos residuais são (23,32,35,42), o período de internação hospitalar é grande e as complicações são mais freqüentes (infecções, trombembolismo, úlcera de decúbito)(20,27).
A fixação externa tem recebido considerável atenção nos últimos anos e possui inúmeros defensores, principalmente no seu uso na urgência como fator estabilizador e controlador da hemorragia intrapélvica(6,14,26,27,30,44,53). Há autores que preconizam a redução incruenta associada a fixação externa como o tratamento ideal(39,40), principalmente em lesões instáveis e com diástase de mais de quatro centímetros(24,34,43); entretanto, nem sempre é fácil sua colocação, sem falar no difícil manejo por parte da enfermagem e freqüente potencial de infecção no local de inserção dos pinos.
A fixação interna, que é por nós preferida, permite redução mais anatômica, facilitando a mobilização mais precoce do paciente, sem que tenha havido grande agressão cirúrgica. Sem dúvida, o tratamento ideal nos casos em que haverá exploração abdominal através de laparotomia é a fixação interna(11). Quando não forem necessários laparotomia ou procedimentos urológicos, a fixação ideal fica a critério da experiência e preferência do cirurgião(22).
Vários métodos de osteossíntese já foram descritos, defendidos e condenados. Não há consenso na escolha do tipo de fixação interna a ser usado. A cerclagem possui defensores(11), mas apresenta alto índice de falência biomecânica(48).
A fixação com placas parece ter a preferência da maioria dos autores; entretanto, também não há consenso quanto ao seu tipo, posição e número de placas e parafusos a ser usado. Existem múltiplas formas de fixação através de placas, incluindo placas dinâmicas(22) com dois e quatro parafusos, placas (21,23), placas modeladas e o uso de duas placas(26,48).
Os autores estão de acordo com Tile(48), que preconiza o uso de duas placas, uma na borda superior e outra anteriormente à sínfise púbica. A estabilidade obtida é rígida e permite rápida mobilização do paciente. Nos casos com diástase maior que 4cm, é importantíssima a fixação da articulação sacroilíaca ou da fratura do anel posterior. É necessário também estar atento aos desvios posteriores associados a forças de cisalhamento. Nenhuma das duas placas neutraliza adequadamente esses desvios. Nesse caso, é necessário um período pós-operatório de repouso no leito(22).
Geralmente, não há necessidade de remoção do material de síntese. Isso pode ser necessário nos casos de infecção ou mais comumente de dor durante as relações sexuais(31).
É de bom alvitre longo acompanhamento desses pacientes, até a cura total. O ultra-som pode ser bom método para acompanhamento pós-cirúrgico(41).
Dentre as complicações citadas na literatura, destacam-se na fase aguda a ruptura da uretra e a hemorragia intensa. Na fase crônica, podem ocorrer: pseudartrose, osteoartrite, osteíte púbica e infecções incluindo artrite supurativa e abscesso de vulva(4,7,24,36). Nos casos descritos anteriormente, não foi encontrada nenhuma complicação, nem na fase aguda, nem posteriormente.
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