INTRODUÇÃO
As fraturas da diáfise da tíbia são das mais freqüentes dentre as lesões do aparelho músculo-esquelético e sua evolução está associada à alta incidência de anomalias da consolidação(5), nem sempre de diagnóstico adequado em tempo hábil.
O diagnóstico do retarde de consolidação e da pseudartrose é usualmente caracterizado em relação ao tempo de evolução(8), com base em sinais radiológicos(4). Mais recentemente, a utilização da cintilografia óssea na avaliação da evolução da consolidação e suas anomalias mostrou potencial de emprego e de melhor definição da situação(7,9,10).
O primeiro exame cintilográfico em fraturas foi realizado em 1959, por Bauer & Wendeberg(2), que utilizaram estrôncio 85 (85Sr) e demonstraram que a alta captação do isótopo indicaria a não consolidação óssea. Fueger & col.(3) concluíram, em 1971, que o aumento da captação no local da fratura era sinal de consolidação; ocorrendo em toda a perna, indicaria retarde de consolidação, enquanto que o aumento persistente de captação significaria não união ou infecção. Muhein(5) observou, em 1973, que nas pseudartroses atróficas a taxa de captação era sempre baixa.
Smith & col.(9), estudando vários tipos de fraturas duas semanas após o traumatismo, observaram, em 1987, que a taxa de 1,3 entre a captação no local da fratura e no osso normal adjacente seria sinal prognóstico de não união, com sensibilidade de 70% e especificidade de 90% dos casos. Oni & col.(7) avaliaram, em 1989, a cintilografia óssea em fraturas tratadas por métodos conservadores e observaram que taxa maior que 2, na sexta semana pós-fratura, seria forte indicativo de consolidação óssea.
Barros & Barbieri(1) em estudo experimental em cães, em 1992, definiram o índice de atividade (IA) como sendo o quociente da média do número de impulsos captados na região da osteotomia pela média do número de impulsos captados na região correspondente, no membro contralateral, e encontraram relação direta desse índice com a osteogênese, que era progressivamente maior na consolidação óssea, no retarde de consolidação e na pseudartrose hipertrófica, respectivamente.
Do ponto de vista da apreciação clínica, entretanto, o estudo cintilográfico não está padronizado como método para avaliar a evolução na consolidação óssea e suas anomalias; o presente estudo foi idealizado para procurar definir parâmetros cintilográficos em fraturas com evolução para consolidação em período considerado normal.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram realizadas avaliações cintilográficas em 15 pacientes com fratura fechada da diáfise da tíbia. Destes, 12 (80%) eram do sexo masculino e três (20%), do feminino. A idade variou de 20 a 45 anos (média de 29,8). O lado direito foi acometido em 11 pacientes (73,3%) e o esquerdo, em quatro (26,7%). As fraturas foram classificadas conforme preconizado por Muller(6) (fig. 1). Oito fraturas eram do tipo A e sete, do tipo B.
A todos os casos aplicou-se tratamento conservador padronizado, com redução incruenta e imobilização por meio de aparelho gessado cruropodálico, com o joelho em discreta flexão. Aos 45 dias, esse gesso era substituído por outro, do tipo Sarmiento, que permitia carga, sendo tratado a intervalos de 45 dias, até a consolidação. O controle radiográfico da fratura era realizado rotineiramente após a redução e com duas, seis e 12 semanas e a intervalos de quatro a seis semanas daí em diante, até a consolidação.
As avaliações cintilográficas foram realizadas no 45º, 90º e 180º dias, sendo em todas as ocasiões retirada a imobilização gessada.
O exame era realizado com aparelho gamacâmara* com o paciente em posição supina e os membros inferiores apoiados sobre a mesa em discreta abdução. O foco da fratura e a região correspondente do membro contralateral eram demarcados com placas de chumbo adequadamente confeccionadas. O exame era realizado duas a três horas após injeção endovenosa de 25mCi de MDP-TC99, sendo realizadas três medidas para cada lado, calculando-se a média de cada e o quociente entre as médias do lado fraturado e do não fraturado (IA) (fig. 2).
As características gerais dos pacientes submetidos a esta metodologia encontram-se na tabela 1.
RESULTADOS
A consolidação óssea ocorreu em todos os pacientes portadores de fratura fechada da diáfise de tíbia em até 20 semanas com o método de tratamento preconizado.
A média calculada do IA de todos os pacientes foi de 3,43 aos 45 dias, 3,41 aos 90 e 2,61 aos 180, observando-se decaimento mais acentuado após o período de consolidação óssea. Os resultados obtidos, caso a caso, do estudo cintilográfico encontram-se na tabela 2.
Do 45º ao 90º dia, houve significativo aumento (20% ou mais) do índice, que chegou a até 2,8 vezes (nº 1) em apenas quatro pacientes; em cinco houve decréscimo importantes (mais de 20%); e em seis permaneceu praticamente estável, o que ocorreu também com o índice médio.
Do 90º ao 180º dia, observou-se decréscimo importante (mais de 20%) em oito pacientes, aumento (20% ou mais) em três e estabilidade em quatro. A média decaiu 24%.
Do 45º ao 180º dia, ocorreu aumento real, significativo, em apenas dois pacientes (nºs 1 e 5). Na maioria (oito), houve decréscimo, que chegou a até 70% (nº 8), e em cinco permaneceu estável. Quanto à média, decresceu 24%.
DISCUSSÃO
A cintilografia óssea tem sido efetuada como modo de avaliar a consolidação óssea, na presunção de predizer sua evolução. Entretanto, do ponto de vista clínico, os parâmetros cintilográficos da consolidação óssea normal ainda não parecem bem definidos, sabendo-se somente que a captação do isótopo decresce com o tempo.
Smith & col.(9) e Oni & col.(7) compararam a captação de isótopo no foco da fratura com aquela de área normal do mesmo lado e encontraram diferenças significativas, que tiveram valor para prognosticar a evolução para pseudartrose ou para consolidação.
No presente estudo, o exame foi realizado durante o processo de consolidação e até que esta estivesse bem definida, no 180º dia. O índice de atividade média no 45º dia foi de 3,43, caindo para 3,41 no 90º e para 2,64 no 180º. Portanto, entre o 45º e o 90º dias não houve diferença mensurável, o que significa que a fratura encontrava-se em um platô de atividade metabólica que era compatível com o grau de consolidação avaliado nas radiografias. Até o 180º dia, observou-se queda na atividade da ordem de 24%, numa fase em que a fratura já estava em remodelação, conforme revelava o exame radiográfico.
Quando se analisavam individualmente os dados da tabela 2, caso a caso, observava-se que a evolução dos índices de atividade não foi uniforme nem igual de um para outro.
Além disso, notou-se grande flutuação nos níveis de atividade metabólica, de um para outro período. Em dois casos, o índice de atividade aumentou do primeiro para o segundo, mas diminuiu deste para o terceiro. Em quatro, diminuiu do primeiro para o segundo e deste para o terceiro; em três, diminuiu do primeiro para o segundo, mas aumentou deste para o terceiro.
O aumento da atividade metabólica, do modo como é medida pelos IAs, parece estar associado com alterações no processo de consolidação, no sentido do retarde ou da pseudartrose, conforme observado em estudo experimental anterior(1). Nos casos em questão, entretanto, a consolidação já estava completa, sem qualquer sinal de anomalia ao exame radiográfico.
Procurou-se, então, correlacionar o aumento da atividade com o tipo de fratura, mas, analisando os três períodos possíveis (45º-90º dias, 90º-180º dias e 45º-180º dias), observouse que houve equilíbrio entre os tipos A e B em cada período e no conjunto dos três, considerando-se apenas as situações em que a atividade aumentou de um para outro.
Também não foi possível correlacionar o aumento da atividade com nenhum outro parâmetro, clínico ou radiológico.
Os dados obtidos, do modo como foram avaliados, não permitiram estabelecer padrão fixo de comportamento. Todavia, é necessário levar em consideração que as duas últimas medidas do índice de atividade foram tomadas numa fase (90º e 180º dias) e que as fraturas já estavam em consolidação e em remodelação, respectivamente. É possível que o comportamento fosse outro se as fraturas tivessem evoluído para algum distúrbio de consolidação.
Os resultados deste trabalho diferiram fundamentalmente daqueles obtidos em estudos experimentais prévios(1) e que permitiram delinear os padrões de comportamento da consolidação da fratura, do retarde de consolidação que evoluiu posteriormente para consolidação e da pseudartrose. Obviamente, as condições controladas de um trabalho experimental permitem uma padronização, impossível de se obter num estudo clínico, pois fatores como o grau de energia envolvido na produção da fratura e os danos produzidos nas partes moles perifraturadas, ambos reconhecidamente importantes como desencadeadores do processo de consolidação, são de difícil mensuração, apenas para mencionar dois diretamente relacionados com a fratura.
Concluímos que estudos mais amplos, abrangendo fases mais precoces da evolução das fraturas e estendendo-se a casos de retarde de consolidação e de pseudartrose, serão necessários para que conclusões definitivas sejam tiradas.
REFERÊNCIAS
Barros, J.W. & Barbieri, H.: Anomalias da consolidação óssea. Parte II: Índice cintilográfico da sua evolução. Rev Bras Ortop 3: 159-162, 1994.
Bauer, G.C.H. & Wendeberg, B.: External counting of Ca 47 and Sr 85 in studies of skeletal lesions in man. J Bone Joint Surg [Br] 41: 558580, 1959.
Fueger, G.F., Tscherne, H., Schwartz, G. & Szyszkowitz, R.: Szintigraphische untersuchungen mit 87m. Strontium zitrat zur Beurteilung der frakturheilung. Angiologie und szintigraphie bei knochen – und Gelenkerkrankungen. Ed. Glauner, R. Stuttgart, Georg Thierne Verlag, 1971. p. 133-143.
Juhl, J.H. & Crummy, A.B.: Interpretação radiológica, 5ª ed., Guanabara Koogan, 1987.
Muhein, G.: Assessment of fracture healing in man by serial 87m strontium scintimetry. Acta Orthop Scand 44: 621-627, 1973.
Muller, M.E., Nazarian, S. & Koch, P.: Classification AO des fractures, Berlin, Heidelberg, Springer-Verlag, 1987.
Oni, O.A., Graebe, A., Pearse, M. & Gregg, P.J.: Prediction of the healing potential of closed adult tibial shaft fractures by bone scintigraphy. Clin Orthop 245: 239, 1989.
Rockwood Jr., C.A. & Green, D.P.: Fractures in adults, Lippincott, 1984. V. 2, p. 1593-1663.
Smith, M.A., Jones, E.A., Strachan, R.K., Nicoll, J.J., Best, J.J.K., To-thill, P. & Hughes, S.P.F.: Prediction of fracture healing in the tibia by quantitative radionuclide imaging. J Bone Joint Surg [Br] 69: 441, 1987.
Wallace, A.L., Strachan, R.K., Blane, A., Best, J.J.K. & Hughes, S.P.F.: Quantitative early phase scintigraphy in the prediction of healing of tibial fractures. Skeletal Radiol 21: 241-245, 1992.
