INTRODUÇÃO
O tratamento das fraturas do processo odontóide, especialmente as do tipo II de Anderson-D’Alonzo(3), permanece controvertido devido ao elevado índice de não consolidação(9,21,23).
O tratamento conservador é o classicamente indicado nessas fraturas e a literatura apresenta índices muito variados de não consolidação, situados na faixa de 0 a 82%, estando a média ao redor de 25%(2,5). Essa incidência de não consolidação motivou alguns autores a preconizarem a artrodese posterior C1-C2 como tratamento primário dessas fraturas, que, todavia, apresenta como desvantagem a limitação dos movimentos da coluna cervical(3,11).
A osteossíntese dessas fraturas foi uma alternativa de tratamento mais recente, idealizada por Magerl, em 1979(10), e publicada pela primeira vez por Böhler, em 1981(6,21). Essa alternativa de tratamento preserva a mobilidade do segmento C1-C2, não utiliza grandes imobilizações no pós-operató-rio e oferece condições de estabilidade mais favoráveis para que ocorra a consolidação da fratura.
A osteossíntese do processo odontóide é muito difundida e apresenta grande aceitação nos países do leste europeu, onde é indicada rotineiramente no tratamento dessas fraturas(1,7,8,12,18,20), e parece apresentar crescente aceitação nos Estados Unidos, pelos relatos recentes que têm abordado o tema(9). Contudo, ainda é muito pouco difundida em nosso meio.
O objetivo deste trabalho é apresentar a técnica de osteossíntese do processo odontóide, suas indicações e nossa experiência pessoal com a utilização do método.
MATERIAL CLÍNICO
No período de janeiro de 1990 a janeiro de 1992, foram operados três pacientes, dois do sexo feminino e um do masculino, com idade que variou de 22 a 72 anos (média de 40,66 anos).
A causa da lesão foi acidente automobilístico (um paciente), acidente de moto (um paciente) e queda da própria altura (um paciente), sendo que um deles apresentava fratura do punho como lesão associada e era portador de doença psiquiátrica.
Dois pacientes apresentavam fratura do tipo II e um, fra-tura do tipo III, segundo a classificação de Anderson-D’Alonzo. Todos mostravam quadro neurológico normal.
A indicação de cirurgia foi a presença de fratura tipo II (dois pacientes) (fig. 1) e a impossibilidade do uso de imobilização externa (um paciente) (fig. 2).
TÉCNICA CIRÚRGICA
A osteossíntese do processo odontóide é indicada para as fraturas do tipo II de Anderson-D’Alonzo, que apresentam desvio ou tendência à perda de redução e naquelas situações em que não possa ser aplicada a imobilização externa (pacientes psiquiátricos, idosos, politraumatizados ou lesões associadas). As fraturas do tipo III são consideradas como indicação relativa para a aplicação do método.
A cirurgia é realizada com o paciente em decúbito dorsal e é necessária a utilização de dois intensificadores de imagem, que são colocados para controle da posição dos parafusos nos planos frontal e sagital (fig. 3). O posicionamento do paciente na mesa cirúrgica é realizado com a hiperextensão da cabeça, que permite a redução da fratura e também facilita o acesso cirúrgico (fig. 1).
O acesso cirúrgico pela via anterior é aquele recomendado por Robinson-Smith(6), através de incisão transversal sobre o músculo esternocleidomastóideo. Por meio de dissecção romba no sentido proximal, abordamos C2 e identificamos através do intensificador de imagem o disco C2-C3, onde fazemos pequena incisão no ligamento longitudinal anterior, ao nível da borda ântero-inferior de C2.
A partir da borda ântero-inferior de C2, paramediano e em direção à ponta do processo odontóide, é introduzido um fio de Kirschner de 2,0mm, com a finalidade de estabilizar temporariamente o fragmento da fratura (fig. 4). Com a fratura temporariamente estabilizada pelo fio de Kirschner, é preparado, ao lado do fio e em posição simétrica, o orifício para introdução do primeiro parafuso, cuja finalidade é a de realizar compressão no foco de fratura. Pode ser utilizado parafuso cortical de 3mm ou esponjoso de 4,0mm; a escolha do tipo de parafuso a ser utilizado define os passos da osteossíntese. Após a introdução do parafuso, o fio de Kirschner é retirado e em seu lugar é introduzido o segundo parafuso (fig. 5).
No período pós-operatório, é utilizado colar cervical por período de 12 semanas e é permitida a deambulação assim que as condições gerais do paciente a permitam.
RESULTADOS
Os pacientes foram seguidos por período que variou de 12 a 28 meses (média de 18,6 meses). Dois pacientes deambularam no terceiro dia e um, no segundo dia de pós-operatório.
A incapacidade para o trabalho foi, respectivamente, de três, quatro e seis meses, sendo que nenhum paciente apresentou alteração da capacidade para o trabalho após a cirurgia.
A avaliação radiológica mostrou que todas as fraturas consolidaram e não foram observadas alterações nos implantes utilizados (figs. 1 e 2). Complicações gerais ou locais não foram observadas nos pacientes estudados.
DISCUSSÃO
A osteossíntese por meio de parafusos é alternativa relativamente recente para o tratamento das fraturas do processo odontóide e tem apresentado crescente aceitação pelos resultados obtidos e também pelo princípio básico do método, que consiste em estabilizar a fratura sem a necessidade de artrodese do segmento vertebral envolvido ou utilização de imobilizações externas, como halo-gesso ou gesso minerva, que muito interferem nas atividades diárias dos pacientes(1,6,8,12,18,20).
A técnica inicialmente descrita por Böhler(7) preconizava a utilização de dois parafusos para a estabilização da fratura, mas existem autores como Nakanishi(21), Autricque & col.(4) e Pointllard & col.(22) que acreditam ser a utilização de so-mente um parafuso suficiente para estabilizá-la. A idéia da utilização de um único parafuso surgiu entre os japoneses(21), que argumentam ser menor o diâmetro do processo odontóide de sua população em relação ao dos europeus, fato que dificultaria a colocação de mais de um parafuso no seu interior. Schaffler & col.(23), em estudo morfológico do processo odontóide, observaram que o diâmetro dessa estrutura anatômica variou de 7,4 a 12,8 milímetros, fato que explica a impossibilidade da colocação de dois parafusos em alguns pacientes. Do ponto de vista biomecânico, parece que a utilização de dois parafusos seria mais eficiente, pois eles suportariam melhor as forças de rotação geradas pelos ligamentos alares(20).
A osteossíntese do processo odontóide tem apresentado ainda aperfeiçoamentos do ponto de vista técnico. Foram desenvolvidos parafusos canulados e parafusos com dupla rosca(1,13,17), que apresentam algumas vantagens biomecânicas e técnicas para sua colocação. Houve também melhor definição do ponto de introdução do parafuso no corpo de C2 e esses fatos refletem o interesse que a técnica tem despertado(22).
O método apresenta como vantagens a grande estabilidade do foco de fratura, necessita de contenção pós-operatória leve e simples, não limita os movimentos entre C1 e C2, que é local onde grande parte da rotação cervical ocorre, e não é procedimento de grande porte ou invasivo. Deve-se considerar, no entanto, que para sua realização são necessários dois intensificadores de imagens, que em nosso meio é fator limitante, pelas razões já bem conhecidas. É também procedimento tecnicamente complexo e que requer experiência e conhecimento da anatomia desse segmento vertebral e das técnicas de osteossíntese.
Os índices de consolidação das fraturas obtidos por meio da osteossíntese têm sido altamente satisfatórios e superiores aos observados com os métodos conservadores, sem considerarmos ainda que o método é utilizado em fraturas mais complexas. Chiba & col.(10) relataram 93% de consolidação; Pointllard & col.(22), 95%; e Verheggen & Jansen(24), 94,4%.
A não consolidação das fraturas tem sido relatada principalmente em pacientes idosos e portadores de osteoporose(22). Essa associação da osteoporose e não consolidação das fraturas tem sido também observada no tratamento conservador. Hadley & col.(14), numa revisão de 229 pacientes tratados por métodos conservadores, notaram 39% de pseudartrose em pacientes com idade acima de 60 anos e 15% nos pacientes mais jovens.
A presença de osteoporose acentuada, fraturas irredutíveis, pseudartroses, cominuição intra-articular, associação com fratura de Jefferson instável, fratura patológica, fratura do tipo II cominutiva ou oblíqua no plano frontal e fratura do tipo III, com traço oblíquo no sentido póstero-cranial para ântero-caudal, tem sido apontada como contra-indicação para a utilização da osteossíntese do processo odontóide(16).
As complicações relatadas com a osteossíntese do processo odontóide são raras e não têm sido enfatizadas na literatura, tendo ocorrido somente relatos isolados de infecções e hematomas pós-operatórios(22).
A diminuição da mobilidade da coluna cervical, observada por Lind & col.(19) em pacientes submetidos ao tratamento conservador, não foi notada nos pacientes submetidos a osteossíntese(24), mas esses autores viram diminuição dos movimentos entre C2 e C3 e até anquilose desse segmento em alguns pacientes. Não observaram movimentos compensatórios nos outros segmentos da coluna cervical. Chiba & col.(10) relataram, após a osteossíntese, presença de osteófitos entre a segunda e terceira vértebras cervicais, não acompanhados de qualquer manifestação clínica. Apesar dos pacientes não apresentarem qualquer sintoma, a evolução clínica futura desses osteófitos é até o momento desconhecida.
Nossa casuística de osteossíntese do processo odontóide é pequena e nosso objetivo não foi a confrontação de nossos dados com os da literatura, com a finalidade de comparar os resultados obtidos com diferentes técnicas, mas somente a divulgação dessa técnica, que é pouco utilizada e difundida em nosso meio.
Nossa indicação de osteossíntese tem sido reservada para as fraturas instáveis do tipo II de Anderson-D’Alonzo e para as fraturas do tipo III, quando a imobilização externa não possa ser aplicada. Temos ainda, quando possível, oferecido a opção de escolha ao paciente, que decide se prefere utilizar halo-gesso ou gesso minerva por período de três meses ou ser submetido a cirurgia para estabilização da fratura e utilização de somente um colar cervical no período pós-operató-rio.
Nossa impressão pessoal com a utilização do método é favorável, não somente pelos resultados obtidos em nossos pacientes, nos quais tivemos oportunidade de observar a consolidação de duas fraturas do tipo II instáveis, que, segundo a literatura, apresentam grandes possibilidades de não con-solidação(3), mas também pela experiência vivida em centros onde o método é rotineiramente utilizado para a fixação das fraturas do processo odontóide(15); os resultados que pudemos observar foram convincentes, motivo pelo qual a temos realizado e estamos divulgando-a, com o objetivo de servir como mais uma alternativa para os cirurgiões que cuidam desse tipo de fratura, cujo tratamento ainda apresenta muita controvérsia.
REFERÊNCIAS
1. Aebi, M., Etter, C. & Cosica, M.: Fractures of the odontoid process. Treatment with anterior screw fixation. Spine 14: 1065-1070, 1991
2. Althoff, B.: Fracture of the odontoid process: an experimental and clinical study. Acta Orthop Scand (Suppl) 177: 1-95, 1979.
3. Anderson, L.D. & D’Alonzo, R.T.: Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg [Am] 56: 1663-1674, 1974.
4. Autricque, A., Lesoin, F. & Jomin, M.: Vissage de l’odontoide par abord antérieur intermaxillo-hyoidien retropharingé. Neurochirurgie 33: 156160, 1987.
5. Blockey, N.P. & Purser, D.W.: Fracture of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg [Br] 38: 794-817, 1956.
6. Böhler, J.: Scraubenosteosynthese von Frakturen des Dens axis. Un- fallheilkd 84: 221-223, 1981.
7. Böhler, J.: Anterior stabilization for acute fractures and nonunions of the dens. J Bone Joint Surg [Am] 64: 18-24, 1982.
8. Borne, J., Beddon, G.L., Pinaudeau, M., Cristino, G. & Hussein, A.: Odontoid process fracture osteosynthesis with a direct screw fixation technique in nine consecutive cases. J Neurosurg 68: 223-226, 1988.
9. Bridwell, K.H. & DeWald, R.L. (eds.): Textbook of spinal surgery, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991. 1256p.
10. Chiba, K., Fujimura, Y., Toyama, Y., Takahata, T., Nakanishi, T. & Hira- bayashi, K.: Anterior screw fixation for odontoid fracture: clinical re- sults in 45 cases. Eur Spine J 2: 76-81, 1993.
11. Clark, C.R. & White, A.A.: Fractures of the dens. J Bone Joint Surg [Am] 67: 1340-1348, 1985.
12. Esses, S.J. & Bednar, D.A.: Screw fixation of odontoid fractures and nonunions. Spine 16: S483-485, 1991.
13. Etter, C., Cosica, M., Jaberg, H. & Aebi, M.: Direct anterior fixation of dens fractures with a canulated screw system. Spine 16: S25-32, 1991.
14. Hadley, M., Dickman, C., Browner, C. & Sonntag, V.: Acute axis frac- tures: a review of 229 cases. J Neurosurg 71: 642-647, 1989.
15. Illgner, A., Haas, N., Blauth, M., Tscherne, H.: Die operative Behand- lung von Verletzungen der Halswirbelsäule. Unfallchirurg 92: 363-372, 1989.
16. Jeanneret, B. & Magerl, F.: Primary posterior fusion C1-C2 in odontoid fractures: indication, technique, and results of transarticular screw fixa- tion. J Spinal Disord 5: 464-475, 1992.
17. Knöringer, P.: Die Ostheosynthese der Densfraktur mit Doppelge- windeschrauben. Operat Orthop Traumatol 2: 178-192, 1990.
18. Lesoin, F., Autricque, A., Franz, K., Villette, L. & Jomin, M.: Transcer- vical approach and screw fixation for upper cervical spine pathology. Surg Neurol 27: 459-465, 1989.
19. Lind, B., Nordwall, A. & Sihlbom, H.: Odontoid fractures treated with halo-vest. Spine 12: 173-177, 1987.
20. Montesano, G.: Odontoid fractures treated by anterior odontoid screw fixation. Spine 16: S33-37, 1991.
21. Nakanishi, T.: Internal fixation of odontoid fracture. Orthop Trauma Surg 23: 399-406, 1980.
22. Pointllard, V., Lopez Orta, A., Freitas, J., Vital, J.M. & Senegas, J.: Od- ontoid fractures. Review of 150 cases and practical application for treat- ment. Eur Spine J 3: 282-285, 1994.
23. Schaffler, M.B., Alson, M.D., Heller, J.G. & Garfin, S.R.: Morphology of the dens; a quantitative study. Spine 17: 738-743, 1992.
24. Verheggen, R. & Jansen, J.: Fractures of the odontoid process: analysis of the functional results after surgery. Eur Spine J 3: 146-150, 1994.
