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Paralisia do trapézio por lesão do nervo espinhal acessório*

OSVANDRÉ LECH, ANTHERO FERREIRA, LUIZ HENRIQUE P. DA SILVA, ANTÔNIO SEVERO



RESUMO

O nervo espinhal acessório está localizado superficialmente no triângulo cervical posterior, logo após emergir do músculo esternocleidomastóideo, seudo facilmente lesado a esse nível. Sua lesão nesse local causa a paralisia do músculo trapézio, que determina importante alteração funcional da cintura escapular, dor e transtornos estéticos. Os autores apresentam sete casos de lesão do nervo espinhal acessório com seguimento médio de quatro anos e três meses (mínimo de dois anos e dois meses), diagnosticados clínica e eletromiograficamente. Em seis casos, houve lesão iatrogênica devido a procedimentos cirúrgicos na região cervical (cinco deles foram biópsias de linfonodo cervical realizadas em regime ambulatorial). Houve recuperação completa (M5 e M4) do quadro em apenas três pacientes (42%), pois o tipo de lesão nervosa foi neuropraxia. Deve-se considerar o risco de lesão iatrogênica do nervo espinhal acessório durante os procedimentos cirúrgicos na região do triângulo cervical posterior.


INTRODUÇÃO

A localização subcutânea do nervo espinhal acessório no triângulo cervical posterior torna-o particularmente suscetível a lesão durante biópsia de linfonodo cervical, ressecção de massas tumorais, ferimentos cortantes superficiais e outros procedimentos cirúrgicos nessa região.

As lesões iatrogênicas do nervo espinhal acessório decorrentes desse procedimento constituem a principal etiologia da patologia desse nervo(3,5-8).

O objetivo deste trabalho é discutir os aspectos anatômicos, clínicos e neurofisiológicos do diagnóstico, além das formas variadas de tratamento dessa lesão, através da apresentação de sete casos de lesão do nervo espinhal acessório. Os autores alertam para o risco dessa lesão nervosa durante procedimentos cirúrgicos na região do triângulo cervical posterior; nesta casuística, ela ocorreu de forma iatrogênica em seis dos sete casos apresentados.

ANATOMIA E BIOMECÂNICA

O nervo acessório é formado por uma raiz craniana ou bulbar e uma raiz espinhal. Sua porção radicular origina-se dos motoneurônios dos primeiros cinco segmentos cervicais que formam um tronco comum e penetram no crânio pelo forame magno. Sua porção craniana tem o corpo celular no núcleo ambÍguo, situado no bulbo. Este tronco comum atravessa o forame jugular em companhia dos nervos glossofaríngeo e vago, dividindo-se em um ramo interno e outro externo. O ramo interno, que contém fibras da raiz craniana, reúne-se ao vago, inervando os músculos da laringe, através do nervo laríngeo recorrente, e as vísceras torácicas. O ramo extemo contém as fibras da raiz espinhal e dirige-se ao músculo esternocleidomastóideo (ECM), inervando-o. A seguir, cruza o triângulo posterior do pescoço, situado posteriormente à borda posterior do ECM, para terminar no músculo trapézio; este músculo recebe sua inervação motora do nervo espinhal acessório e também das raizes C3 e C4, que são responsáveis principalmente pela propriocepção(1). Quando ocorre lesão do nervo espinhal acessório na região do triângulo posterior do pescoço, apenas o músculo trapézio é acometido, pois o ECM recebe a inervação mais proximalmente, não ficando exposto à lesão (figs. 1 e 2).

O músculo trapézio pode ser dividido funcionalmente em três porções: a) porção superior - suporta passivamente a cintura escapular e contribui para a rotação da escápula. Além disso, eleva ativamente o ombro, em conjunto com o músculo elevador da escápula; b) porção média - é a porção estabilizadora do músculo, trazendo a escápula contra o tórax durante a rotação. Esta porção é mais ativa quando o braço está abduzido(4). Também controla a rotação da escápula ao redor do tórax durante a elevação do braço, agindo em concomitância com os músculos rombóides; c) porção inferior - é a responsável pela força rotatória da escápula; trabalha em coordenação com o músculo serrátil anterior.

A função primária do trapézio é retrair a escápula e elevar a borda lateral. Além disso, o trapézio e o único musculo que se insere no aspecto lateral da escápula, sendo um dos mais importantes elementos do mecanismo suspensório da cintura escapular(2,5-7) .

CASUÍSTICA E MÉTODOS

A tabela 1 sumariza os sete pacientes avaliados. São cinco do sexo feminino e dois do masculino, com idades variando entre cinco e 44 anos, média de 31 anos. O lado acometido foi o direito em quatro casos e o esquerdo em três. Nesta série, a lesão mais antiga ocorreu há 27 anos (C.T.) e a mais recente ocorreu há dois anos e dois meses (J.G.). O tempo médio de seguimento destes pacientes por um dos autores (O.L.) foi de quatro anos e três meses, em clínica privada em Passo Fundo e Porto Alegre, RS.

Todos os pacientes apresentaram na consulta inicial quadro de hipotrofia do músculo trapézio, severa dificuldade para elevar o membro superior acima de 90° e dor generalizada na cintura escapular. Embora a lesão associada do nervo longo torácico estivesse presente num paciente apenas (N.F.), observou-se também quadro de elevação e deslocamento para a linha média do ângulo inferior da escápula, determinando uma deformidade tipo" escápula alada", que se observa durante a abdução e não na elevação (flexão) do membro superior, (fig. 3). Esse quadro ocorre devido à falência da porção média do músculo trapézio.

O quadro de digitopercussão dolorosa ("tinel positivo") estava presente na área de incisão cirúrgica de cinco pacientes (V.D., L.R., D.F., J.G. e E.L.). As queixas por aspectos estéticos indesejáveis ("desigualdade dos ombros", "dificuldades para usar roupas") estavam presentes em todos os pacientes do sexo feminino (figs. 4A, 4B, 4C).

A avaliação eletromiográfica foi realizada em cinco dos sete pacientes, utilizando um eletromiógrafo DANTEC-LBM 4E, à temperatura de 25ºC. Consistiu na avaliação dos músculos trapézio, esternocleidomastóideo, rombóide, serrátil anterior, supra-espinhoso, infra-espinhoso, deltóide, bíceps, tríceps, primeiro interósseo dorsal e paravertebral cervical; todos estes músculos foram examinados para excluir patologia radicular, plexual, ou outra mononeuropatia associada. Os demais músculos estavam eletromiograficamente normais em todos os pacientes, exceto em N.F., que possuía lesão associada do músculo serrátil anterior.

Os estudos da neurocondução foi realizado nos nervos espinhal acessório, supra-escapular, mediano e ulnal; todos os nervos se encontravam normais, exceto o espinal acessório. Havia lesão associada do nervo longo torácico num paciente (N.F.).

TRATAMENTO

Utilizaram-se três métodos de tratamento: a) medicamentoso - utilizado nos pacientes V.D., L.R., D.F. e J.D., que foram submetidos a biópsia dos linfonodos cervicais, nos quais a EMG sugeria lesão parcial: empregou-se complexo vitamínico (vitamina B), corticóide (dexametasona) e glangliosídeos (ácido N-acetil neuramínico e sialotetraexodilgangliosídeo); b) cirúrgico - utilizado em E.L., vítima de agressão por arma branca na região cervical; realizamos microneuroenxertia do nervo sural para a reconstrução do nervo espinhal acessório (defeito de 3,0cm), quatro meses após a lesão: c) observação - a paciente C.T. possui a lesão há 27 anos e adaptou-se à limitação funcional. O paciente N.F. aguarda tratamento cirúrgico para correção de deformidade severa da cintura escapular, devido à lesão associada dos nervos espinhal acessório e longo torácica, ocorrida durante ressecção de extenso linfangioma ou higroma cístico (tumor embrionário do sistema linfático), aos oito meses de vida.

RESULTADOS

Obtivemos recuperação completa (M5 e M4) em apenas três pacientes (42% dos casos); nestes três pacientes, o procedimento foi de biópsia de linfonodo cervical em ambiente ambulatorial (a EMG sugeria boa evolução) e tratamento medicamentoso. A recuperação foi parcial em três pacientes (42% dos casos), atingindo os graus M2 e M3; estes pacientes receberam formas diversas de tratamento: medicamentoso (D.F.), cirúrgico (E.L.) e observação (C.T.). Urn paciente (N.F.) possui atrofia total dos músculos trapézio e serrátil anterior devido a ampla ressecção cirúgica de higroma cístico e aguarda tratamento cirúrgico.

DISCUSSÃO

A paralisia do músculo trapézio por lesão do nervo espinhal acessório é uma patologia encontrada com freqüência em clínica de patologias do membro superior. A causa mais comum é a iatrogênica, conhecida como "síndrome da biópsia cervical"; deve-se a procedimento ambulatorial geralmente realizado por cirurgião geral ou médico em treinamento, nãoconhecedores da complexa anatomia da região cervical (figs. 1 e 2); outras causas são lesões penetrantes ou amplas ressecções cirúrgicas(2).

A paralisia do músculo trapézio altera o equilíbrio dinâmico das forças musculares que atuam na cintura escapular, onde ele realiza o movimento rotatório da escápula sobre a caixa torácica, com o auxílio das suas três porções(1,2,5). Sob o ponto de vista biomecânico, a paralisia do trapézio determina uma queda do ombro, deslocamento lateral, alamento e perda da estabilização medial da borda da escápula(1) (fig. 5). O diagnóstico definitivo costuma ser realizado  vários meses após a lesão nervosa estabelecida(4,5,8) e se caracteriza por: a) digitopercussão dolorosa sobre o triângulo cervical posterior; b) dor e fadiga no ombro e região escapular; c) parestesia ao longo do braço devido a tração do plexo braquial; d) ombro caído devido a hipotrofia do trapézio; e) incapacidade de elevar ativamente o membro superior acima de 8090° (figs. 3 e 4).

No diagnóstico diferencial, devem ser consideradas a escápula alada por lesão do nervo longo torácico, radiculopatias cervicais e mononeuropatias(2). Não há descrição na litera-tura de caso bilateral. A eletroneuromiografia (EMG) é essencial para o diagnóstico definitivo, especialmente nas fases iniciais, quando ela pode determinar o grau de severidade do lesão nervosa; essas informações são muito importantes para indicar a forma adequada de tratamento.

Nas EMG dos pacientes V.D., L.R. e J.G., por exemplo, havia potenciais polifásicos de curta duração e baixa amplitude na contração muscular, indicativo de reinervação em curso ("potenciais nascentes de reinervação"), o que é sugestivo de bom prognóstico; o tratamento medicamentoso foi empregado nestes pacientes e a evolução foi boa (fig. 6).

Existem múltiplas formas de tratamento e o ortopedista deve estar atento para indicar a forma correta, pois ela varia conforme a fase de evolução desta lesão. A artrodese escapulotorácica e a amarria da escápula aos processos espinhosos de C6 e T3 (cirurgia de Henry, de 1927) não são mais utilizadas, porque determinam perdas funcionais.

O tratamento medicamentoso está indicado para os ca-sos de lesão nervosa leve (neuropraxia), nas fases iniciais da lesão, e onde as avaliações por EMG demonstram melhora progressiva; esta forma de tratamento foi utilizada em quatro pacientes, com melhora completa em três. Existe dúvida sobre se estes pacientes melhoraram devido ao uso da medicação, ou se eles melhorariam de qualquer forma, já que a lesão nervosa foi uma neuropraxia.

Os procedimentos microcirúrgicos (neuró1ise, microneurorrafia direta ou microneuroenxertia) estão indicados antes de um ano de evolução e quando a EMG demonstrar que não está mais havendo boa evolução da lesão. A transferência muscular, descrita por Eden, em 1924, e Lange, em 1959, e popularizada no nosso meio por Bigliani & col.(1), é a melhor indicação para substituição do trapézio paralisado, já que transfere lateralmente na escápula as inserções dos músculos elevador da escápula, rombóide menor e rombóide maior, produzindo um retensionamento da escápula contra o tórax. Este procedimento corrige a escápula alada, permite o correto movimento rotatório e retorno da elevação acima de 90°.

Por fim, nenhuma forma de tratamento pode estar indicada, como ocorreu com o paciente C.T., que possui 27 anos de evolução e já se encontra totalmente adaptado à deformidade e assintomático.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à assistência do Dr. Paulo Fogaça na elaboração deste artigo.

REFERÊNCIAS

Bigliani, L.U., Perez-Sanz, J.R, & Wolfe, I.N.: Treatment of trapezius paralysis. J Bone Joint Surg [Am] 67: 871-877, 1985.

Bigliani, L.U.: Trapeziusparalysis, Instructional Course Lecture, AAOS, 1986.

Braatz, J.H. & Gogia, P.P.: Paralysis of the trapezius, a case report. Arch Phys Rehabil 72: 598-600, 1991.

King, R.J. & Motta, G.: latrogenic spinal accessory nerve palsy. Ann R Coll Surg Engl 65: 1983.

Lech, O.: Lesões paralíticas do ombro. XXVIII Congr. Bras. Ortop. Traumatol., São Paulo, 1992.

Leffert, R.D,: "Neurological problems", in Rockwood, C. & Matsen, F.: The Shoulder, W.B. Saunders, 1990. Cap. 18, p. 759-761.

Neer, C.S,: Shoulder reconstruction, W.B. Saunders, 1990. Cap. 6, p. 449-452.

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