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Gota vertebral: relato de caso e revisão da literatura

AXEL WERNER HULSMEYER



RESUMO

A gota é causa freqüente de artropatia. Qualquer articulação pode ser comprometida. Na coluna vertebral a incidência é rara e, até o momento, só foram descritos 30 casos. O diagnóstico pré-operatório não é lembrado, mesmo quando o paciente apresenta manifestações periféricas da gota. O aspecto na ressonância magnética pode ser confundido com processo infeccioso ou degenerativo. Assim, diante de um caso de lombalgia de repetição em paciente gotoso, essa hipótese diagnóstica não deve ser desprezada. O objetivo deste trabalho é descrever um caso em disco lombar, simulando uma hérnia discal ou abscesso epidural e fazer uma revisão da literatura disponível sobre o assunto.


INTRODUÇÃO

 RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 50 anos de idade, branco, com história de artrite gotosa havia 20 anos. As regiões habitualmente comprometidas eram os pés, joelhos e acromioclavicular esquerda. Episódios de lombalgia discreta e eventual, havia dois anos. Havia 15 dias foi acometido de crise aguda de lombalgia, com irradiação difusa para membros inferiores, mais para o direito, que o impossibilitava de sentar ou deambular. Submetido a tratamento conservador com repouso, analgésicos e antiinflamatórios sem, contudo, obter qualquer alivio.

Ao exame físico, sofrimento intenso, coluna lombar bloqueada, com dor no nível L3-sacro. Irradiação radicular difusa para os membros inferiores, sendo mais acentuada no direito. Ausência de alterações neurológicas periféricas. Manobra de Lasègue à direita, fraca (90º).

Os exames de laboratório mostram apenas elevação da hemossedimentação (92mm na 1ª hora). A uricemia, na ocasião, era de 6,41mg/dl. Esses achados são comuns, mesmo na crise da gota.

A radiografia simples da coluna lombar revelou discopatia degenerativa em L4-L5.

A ressonância magnética teve como laudo: "Volumosa hérnia discal póstero-central em L4-L5, com componente descendente e sinais inflamatórios associados, que comprimem o saco dural adjacente" (figs. 1 e 2).

Em face do quadro clínico, a não melhora com tratamento conservador e a imagem da ressonância magnética, o paciente foi levado à cirurgia. Esta consistiu de laminotomia inferior de L5, à direita, com o diagnóstico de possível hérnia discal ou discite. O achado operatório mostrou material discal herniado, com o ligamento longitudinal íntegro. Após a incisão deste, houve saída de grande quantidade de tecido pastoso, castanho-claro, com granulações brancas, que comprimia o saco tecal póstero-lateral direito. Foi realizada a extração desse material e a curetagem do disco intervertebral.

O material cirúrgico foi enviado à anatomia patológica, que revelou: "Fragmentos de disco intervertebral, tecido fibrocartilaginoso, ósseo, com reação giganto-celular tipo corpo estranho. Tofo gotoso" (figs. 3 e 4).

O paciente fez uso de colete ortopédico tipo Putti no pós-operatório, por três meses.

DISCUSSÃO

Sabemos que a gota pode manifestar-se em qualquer articulação. Porém, na coluna vertebral, a sua incidência é rara.

Na literatura ortopédica, a primeira descrição foi feita por Hall e Selin, em 1960(1), sendo a confirmação realizada por autópsia.

Foram publicados até hoje 30 casos de gota vertebral comprovados por autópsia, biópsia percutânea ou laminectomia(1-29).

Desses, oito casos foram na região cervical, sete na região dorsal e 15 na região lombar. O depósito de cristais de ácido úrico, na região lombar, foi encontrado na faceta articular em sete casos, no corpo vertebral em dois casos, ligamento amarelo em um caso e apenas cinco vezes no disco intervertebral.

Houve predominância do sexo masculino, entre a quarta e a sexta décadas. A maioria (82%) era de portadores de gota crônica.

Não há explicação do porquê da deposição de cristais de uratos ao nível dos discos intervertebrais. Parece que a degeneração discal seja um fator predisponente.

O quadro clínico, na região lombar, foi sempre semelhante, mas não característico, com crises agudas de lombalgia. Radiculopatias e paresias nos membros inferiores foram freqüentes.

No exame laboratorial, a elevação do ácido úrico no sangue é quase uma constante. O aumento da velocidade de hemossedimentação também pode estar presente, o que confunde o diagnóstico.

A primeira descrição radiológica da gota envolvendo a coluna vertebral foi publicada por Bauer e Klemperer, em 1947(30). A alteração radiológica sugere degeneração dis-cal (principalmente na junção discovertebral), podendo haver deformidades e osteófitos(28), sem, no entanto, ser específico da gota.

A ressonância magnética pode demonstrar também a irregularidade dos platôs vertebrais (sede dos depósitos de uratos), com hipossinal em T1 e T2, realçado após contraste paramagnético, mas que pode confundir-se com outras condições granulomatosas, incluindo tuberculose, artrite reumatóide, infecções por fungos e abscessos piogêninos(27,28).

O diagnóstico de certeza é histológico. O achado é sempre característico da gota tofácea: infiltrado granulomatoso de células gigantes multinucleadas (corpo estranho) e fibroblastos.

O tratamento, segundo a maioria dos autores, foi clínico, nos casos em que não havia comprometimento neurológico. Aqueles que não responderam ao tratamento conservador ou que apresentaram compressão tecal ou radicular foram submetidos a cirurgia.

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