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LUXAÇÃO PERITALAR: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E RESULTADOS DO TRATAMENTO A MÉDIO PRAZO

RICARDO CARDENUTO FERREIRA1, MARCO TÚLIO COSTA1, CARLOS ARTURO ISQUERDO CORRALES2, YEH YAH LIN2, FERNANDO FONSECA DA FERREIRA FILHO3



RESUMO

Objetivo: Analisar os resultados clínico-funcional e radiográfico do tratamento da luxação peritalar. Métodos: Foi estudado o aspecto epidemiológico dos 22 pacientes com relação ao sexo, à idade, ao mecanismo do trauma, à classificação do tipo de luxação, ao grau de exposição osteoarticular, ao tipo de tratamento realizado, às fraturas associadas no pé e tornozelo e às outras fraturas e lesões. Foram reavaliados clínica e radiograficamente 10 pacientes (10 pés) após tempo médio de seguimento de 80 meses (variação de 24 a 170 meses). Resultados: A pontuação média, segundo a escala AOFAS para retropé, foi de 83 pontos. Ocorreu perda da amplitude de movimento das articulações adjacentes ao tálus quase na totalidade do pacientes. Os piores resultados foram associados às luxações expostas, à demora na redução da luxação que desencadeou necrose cutânea e à presença de fragmentos osteocondrais interpostos na articulação subtalar, que passaram despercebidos no momento da redução e, ulteriormente, desencadearam artrose pós-traumática. Conclusão: Apesar da perda da amplitude de movimento das articulações adjacentes ao tálus, principalmente a subtalar, a médio prazo, o tratamento das luxações peritalares mostrou resultado satisfatório, na maioria dos pacientes avaliados.Descritores - Articulação subtalar/lesões; Estudos epidemiológicos; Resultado de tratamento

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
1. Médico Assistente do Grupo de Cirurgia e Medicina do Pé da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
2. Médico Ortopedista ex-Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
3. Chefe do Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Rua Cesário Mota Jr., 112 - 01224-000 - São Paulo (SP) - Brasil. Tel.: (11) 3224-0122, ramal 5448.


INTRODUÇÃO

A luxação peritalar é uma lesão rara(1-6). Consiste no deslocamento simultâneo das articulações talocalcânea (subtalar) e talonavicular, sem fratura associada no colo ou no corpo do tálus e sem comprometimento das articulações talocrural (tornozelo) e calcaneocubóide(6-12). No momento da luxação, os ligamentos talonavicular e talocalcanear (interósseo) são completamente rompidos, enquanto o ligamento calcaneonavicular, geralmente, mantém-se intacto(10).

De acordo com Leitner(4), a luxação peritalar representa cerca de 1% a 2% de todas as luxações traumáticas e 15% das lesões talares(2,6-8,13). A maioria dos pacientes acometidos é jovem, do sexo masculino, na terceira década de vida(8,14). Os homens são mais comprometidos, na proporção de 6:1(11). A lesão nas crianças é extremamente rara(7).

Aproximadamente, 50% a 80% das luxações peritalares são causadas por trauma violento resultante de acidentes motoveiculares ou queda de altura. Algumas lesões são causadas por trauma torcional associado às atividades esportivas e recebem a denominação "pé de basquete"(6,8,14).

Segundo DeLee e Inokuchi et al, foi Broca, em 1852, quem classificou as luxações peritalares de acordo com a direção do deslocamento do pé em relação ao tálus, subdivindo-as em: medial, lateral e posterior(8,15). Segundo Tucker et al e DeLee, mais tarde, em 1856, Malgaine e Burger modificaram essa classificação, acrescentando o raro deslocamento anterior(6,8).

As luxações peritalares mediais representam a maior parte dos casos descritos na literatura (80%), sendo quatro vezes mais freqüentes que as luxações laterais (17%)(4,9,16-17). Nas luxações mediais, todo o pé desloca-se medialmente em relação à perna, resultando em deformidade importante em inversão, flexão plantar e adução, aparentando encurtamento da coluna medial do pé(8).

As luxações laterais ocorrem em decorrência de traumas que envolvem maior energia. Mais de 50% dessas lesões são expostas(18). Clinicamente, todo o pé desloca-se lateralmente em relação ao eixo longo da perna, com grave deformidade em abdução, pronação e aparente encurtamento da coluna lateral do pé(8). A cabeça talar torna-se proeminente na face medial do pé, tensionando a pele intacta ao redor do maléolo medial(19).

A freqüência das luxações posteriores e anteriores é me-nor, representando 2,5% e 1%, respectivamente, do total de casos(17). O pé parece encurtado nos deslocamentos peritalares posteriores e alongado nas luxações anteriores, devido ao aplanamento aparente do retropé(8).

DeLee enfatiza que as fraturas associadas podem passar despercebidas pela radiografia inicial(1). A tomografia computadorizada auxilia tanto na identificação de fraturas intraarticulares e osteocondrais das articulações talonavicular e subtalar, como também é útil na avaliação do desvio dessas  (9-10,20).

 A redução imediata é importante para evitar a necrose da pele e o comprometimento vascular periférico(7-8,11-12,15). A redução fechada é possível na maioria das luxações peritala-(1,7,21-23); porém, em cerca de 10% a 20% a redução aberta torna-se necessária, devido à interposição de partes moles ou ao grande edema provocado pela demora diagnóstica(4,7,11-12,20,22).

O objetivo deste trabalho é analisar os resultados clínicofuncional e radiográfico do tratamento da luxação peritalar.

MÉTODOS

No período compreendido entre outubro de 1971 e agosto de 2001, foram tratados, no Grupo de Cirurgia do Pé e do Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 22 pacientes (22 pés), que sofreram luxação peritalar.

Estudamos o aspecto epidemiológico dos 22 pacientes com relação ao sexo, à idade, ao mecanismo do trauma, à classificação do tipo de luxação, ao grau de exposição osteoarticular, ao tipo de tratamento realizado, às fraturas associadas no pé e tornozelo e às outras fraturas e lesões associadas (tabela 1). Utilizamos, como fonte de informação, as radiografias do pé e do tornozelo pré e pós-redução e os dados anotados no prontuário de cada paciente.

Consideramos lesões de alta energia aquelas cujo mecanismo do trauma envolveu colisão de automóvel, atropelamento, queda maior do que dois metros de altura e, em um caso, a queda do trem em movimento. Foram consideradas lesões de baixa energia aquelas causadas por trauma esportivo e queda de altura menor do que dois metros.

Na admissão hospitalar foram avaliados: as condições da pele com relação à presença de flictenas e abrasões, o grau e a extensão do edema, a perfusão tecidual, o tamanho e o grau de contaminação das lesões expostas. Os pulsos pedioso e tibial posterior foram palpados. Pesquisou-se, clinicamente, a presença de sinais sugestivos de síndrome compartimental, avaliando-se a presença de grande edema associado às alterações da sensibilidade e da dor intensa, tanto espontânea, como à extensão passiva dos artelhos.

Foram realizadas radiografias do pé lesado nas incidências dorsoplantar, perfil e oblíqua lateral.

Com base no estudo epidemiológico, feito a partir dos dados do prontuário dos 22 pacientes (22 pés), observamos que quatro eram do sexo feminino (18%) e 18 do masculino (82%). A média de idade, no momento do acidente, foi de 32 anos (variando de 15 a 57 anos). A luxação ocorreu no lado direito em nove pés (41%) e, no lado esquerdo, em 13 pés (59%).

Entre os pacientes, 14 (64%) foram vítimas de lesão de alta energia, cinco sofreram acidente de automóvel, cinco foram atropelados; três caíram de mais de 2m de altura e um sofreu queda de um trem em movimento. As lesões em oito pacientes (36%) resultaram de trauma de baixa energia, em três estavam associadas a atividade esportiva e em cinco ocorreram em conseqüência de queda de altura menor do que 2m.

O tipo mais freqüente de lesão, segundo a classificação de Broca-Malgaine-Burger, citado por Tucker et al e DeLee, foi o medial, compreendendo 17 pés (85%), dois pés (10%) sofreram luxação lateral e um pé (5%), luxação posterior(6,8) (figura 1). Não dispusemos das radiografias iniciais de dois pés, os quais não foram considerados.

Em 11 pés (50%) ocorreu luxação peritalar exposta. A lesão foi fechada nos demais.

Inicialmente, em todos os pacientes, foi tentada a redução incruenta imediata, sob anestesia, controlada com intensificador de imagens ou radiografias. Nos pacientes que apresentavam lesão exposta, foi realizado tratamento cirúrgico, com desbridamento da ferida, irrigação e antibioticoterapia sistêmica endovenosa, durante 10 dias. Foi possível a redução incruenta da luxação peritalar, em 16 pés (73%). Somente em seis pés (27%), foi necessária a abordagem cirúrgica para obter a redução.

A principal indicação para a redução cruenta foi a falha na obtenção da redução incruenta, mormente causada pela interposição de fragmentos ósseos ou partes moles adjacentes. Outras indicações foram a incongruência articular residual, observada na radiografia de controle pós-redução, e a presença de fragmentos ósseos ou osteocondrais desviados, comprometendo as superfícies articulares peritalares. Para a redução cruenta, foram empregadas vias de acesso anterior ao pé e tornozelo em dois casos, póstero-medial em dois e lateral em outros dois.

Na ocasião da cirurgia, foi observado que havia interposição de partes moles, impedindo a redução incruenta em quatro pés: em dois havia interposição do músculo extensor curto dos dedos, enquanto em um havia interposição do tendão flexor longo do hálux. Em um paciente, além da interposição do tendão extensor longo do hálux e dos tendões extensores longos dos dedos, foi encontrado um pequeno fragmento osteocondral interposto na faceta posterior da articulação subtalar. Em dois pacientes, a redução incruenta não foi possível, devi-do à interposição de fragmentos ósseos articulares do processo posterior do tálus em um caso e da faceta póstero-lateral do calcâneo em outro.

Uma vez conseguida a redução, foi realizada radiografia de controle para verificar a congruência das articulações. Além disso, a estabilidade das articulações reduzidas foi testada manualmente. Em 14 pés (64%), a redução foi considerada clinicamente estável, sendo optado tratamento com imobilização gessada suropodálica. Após a redução incruenta, observamos instabilidade articular peritalar em sete pés (32%), sendo necessária a fixação transarticular transitória, com fios de Kirschner, para manter a redução, em cinco pés e a colocação de fixador externo em outros dois. A opção do fixador externo foi devida a grave lesão de partes moles e fraturas associadas nesses casos. Em um pé, optou-se pela artrodese subtalar primária, devido à grave cominuição das superfícies articulares peritalares (figura 1).

Nas radiografias de controle pós-redução, diagnosticamos fraturas associadas do pé e do tornozelo em 14 pacientes (64%). Foram detectadas cinco fraturas do processo posterior do tálus (figura 2). Observamos, também, duas lesões osteocondrais da superfície subtalar posterior do tálus, três fraturas in-tra-articulares do calcâneo, três fraturas por avulsão do navicular, três fraturas da base do quinto osso metatarsal, duas fraturas do maléolo lateral, duas fraturas do osso cubóide e uma fratura-luxação da segunda cunha.

As principais lesões das partes moles, verificadas no intraoperatório, foram a lesão do tendão tibial posterior, parcial em dois pés e total em um pé, a lesão do tendão flexor longo do hálux, em dois pés, e a avulsão irreparável do nervo sural, em um pé. O desluvamento grave do retropé ocorreu em um paciente, que foi tratado, ulteriormente, com retalho vascularizado do músculo grande dorsal.

Outras lesões associadas foram: dois casos de fratura do planalto tibial, um de fratura diafisária da tíbia e um caso com fraturas associadas do cotovelo e do úmero ipsilaterais.

Avaliação clínico-funcional

No período de janeiro a agosto de 2001, os 22 pacientes foram convocados para reavaliações clínica e radiográfica. Compareceram 10 pacientes, os quais foram avaliados por meio de questionário, exame físico e radiografias dos pés. A avaliação clínico-funcional foi feita com base na escala para retropé da AOFAS (American Orthopedic Foot and Ankle Score) - 1994(24). Os critérios: dor, função e alinhamento do pé foram considerados separadamente. A presença de deformidades residuais e as complicações imediatas e tardias também foram investigadas (tabela 2).

Para mensurar a dor, utilizamos escala analógica visual. Os pacientes assinalavam em uma linha traçada em uma régua, numa escala de 0 a 10cm, o ponto no qual quantificavam sua percepção da dor. Classificamos a dor em cinco graus de intensidade: 0cm (nenhuma dor), de 0,1 até 2,5cm (pouca dor), de 2,6 até 5,0cm (dor leve) de 5,1 até 7,5cm (dor moderada) e de 7,6 até 10,0cm (dor importante). A dor foi avaliada quanto à sua localização e aos fatores agravantes e atenuantes.

Para tentarmos avaliar o efeito da luxação peritalar nas demais articulações do pé e do tornozelo, aferimos, com goniômetro, a amplitude de movimento das articulações do tornozelo, subtalar, do mediopé, metatarsofalângica e interfalângica do hálux. Tanto o lado afetado quanto o lado contralateral foram aferidos em cada paciente. A diferença de arco de movimento articular do pé lesado em relação ao pé sadio foi expressa em graus e considerada como a perda relativa associada à luxação peritalar. Excluímos dessa avaliação um paciente, o qual foi submetido a pan-artrodese.

Identificamos a presença de deformidades residuais, tais como eqüino do tornozelo, varo ou valgo do retropé, diminuição ou aumento da altura do arco plantar medial e presença de abdução ou adução. Utilizamos, como parâmetro, o pé contralateral do próprio paciente.

Avaliamos, ainda, o tempo transcorrido desde o trauma inicial até a retirada da imobilização e o retorno ao trabalho. Pesquisamos se houve necessidade de mudança na atividade profissional após a recuperação.

Os pacientes foram inquiridos quanto à satisfação pessoal com o resultado do tratamento, respondendo a uma das três opções oferecidas: satisfeito, satisfeito com restrições ou insatisfeito.

Avaliação radiográfica

Radiografias de ambos os pés e tornozelos, nos 10 pacientes que compareceram à avaliação clínico-funcional, foram feitas nas posições ântero-posterior e perfil com apoio.

Investigamos a presença de artrose, classificando-a em quatro tipos: leve, quando existia esclerose periarticular leve, sem diminuição do espaço articular; moderada, quando existia esclerose periarticular moderada associada à diminuição de até 50% do espaço articular; grave, quando existia esclerose periarticular grave associada à diminuição do espaço articular superior a 50% e à formação de osteófitos e anquilose.

Análise estatística

A análise estatística foi elaborada utilizando-se o teste não paramétrico de Wilcoxon, aplicado para diferenças entre médias de amostras pareadas.

RESULTADOS

Avaliação clínico-funcional

A avaliação clínico-funcional foi realizada nos 10 pacientes que responderam à convocação. O tempo médio de seguimento desses pacientes foi de 80 meses (variando de 24 a 170 meses).

Todos os pacientes foram avaliados, segundo a escala funcional da AOFAS para retropé e obteve-se, como média, o valor de 83 pontos (variando de 58 a 100 pontos). Três pacientes apresentaram pontuação inferior a 70 e o resultado foi considerado insatisfatório.

Como seqüela de complicações imediatas associadas à luxação peritalar, encontramos cicatrizes decorrentes de necrose cutânea em seis pés. Em todos esses pés, o mecanismo de trauma envolvido foi de alta energia. O tempo médio, transcorrido desde o trauma até a redução, foi de 24 horas. Nos outros quatro pés, que não apresentaram cicatriz, o tempo médio até a redução foi de duas horas.

Entre os pacientes, seis queixaram-se de dor residual. Em cinco deles, a dor era de pouca intensidade. Somente em um paciente, a intensidade da dor era moderada e apresentava-se constante durante a marcha. Em quatro pés, a dor localizavase no seio do tarso e, nos outros dois, na planta do retropé.

Dos pacientes, cinco apresentaram claudicação, sendo moderada em quatro e discreta em um paciente. Registramos, ainda, restrições nas atividades da vida diária, tais como: dificuldade para caminhar mais do que três quarteirões em dois casos, dificuldade para andar em terrenos irregulares em três e dificuldade para subir escadas em dois. Todos esses pacientes apresentaram dificuldade para descer escadas.

Somente um paciente queixou-se da sensação de instabilidade no retropé, necessitando do uso de órtese de polipropileno moldada para tornozelo-pé. Nenhum paciente necessitava usar calçado especial.

Quando comparamos os pés afetados com os pés contralaterais, observamos que a perda média da amplitude de movimento articular (tabela 3), após a luxação peritalar, foi de 30% na articulação do tornozelo, 46% na subtalar, 13% no mediopé, 19% na articulação metatarsofalângica do hálux e 16% na interfalângica do hálux. Segundo análise estatística, essas per-das foram significativas.

Um paciente apresentou deformidade em varo do retropé. Em nenhum caso ocorreu eqüino do tornozelo.

O tempo médio transcorrido até a retirada da imobilização foi de oito semanas quando não havia nenhuma lesão associada. O período decorrido desde o trauma até o retorno ao trabalho foi, em média, de 25 semanas (variando de três a 56 semanas). Dois pacientes tiveram que trocar a atividade original por outra, mais leve.

Em relação à satisfação pessoal com o resultado do tratamento, seis pacientes estavam completamente satisfeitos, três estavam satisfeitos, porém com alguma restrição, e um mani-festou-se insatisfeito.

Avaliação radiográfica

Foi observada necrose do corpo do tálus em um pé, que evoluiu com colapso e artrose peritalar grave (figura 3).

Optou-se por artrodese tibiotalocalcanear, após 30 meses desde o trauma inicial.

Em dois pés desenvolveu-se artrose subtalar moderada e em três observou-se anquilose óssea nas articulações subtalar, do tornozelo e do mediopé (talonavicular e calcaneocubóide).

Tomografia computadorizada foi feita para avaliar a congruência articular pós-redução e a possível presença de fragmentos osteocondrais livres dentro da articulação (figura 4).

 

DISCUSSÃO

A luxação peritalar é lesão rara, causada por mecanismo torcional que, geralmente, envolve alta energia(2,5,7-8,14). Acomete, principalmente, indivíduos do sexo masculino, na faixa etária em que são economicamente ativos(8,11,14). A avaliação epidemiológica da nossa casuística mostrou que 82% dos pacientes eram do sexo masculino e a maioria (64%) encontra-va-se na faixa etária entre 20 e 40 anos de idade. Observamos que o mecanismo do trauma mais freqüentemente envolvido foi o de alta energia, que ocorreu em 64% dos nossos pacientes. Dentre as causas, destacam-se os acidentes de automóvel, os atropelamentos e a queda de altura maior que dois metros. Isso, provavelmente, deve-se à imprudência e ao desrespeito às normas de trânsito ou à falta de obediência às normas de segurança do trabalho nas construções civis.

De acordo com a literatura, as luxações peritalares mediais são as mais freqüentes(4,9,17,25-26). Na nossa casuística, ela ocorreu em 85% dos pacientes. Já as luxações lateral e posterior ocorreram menos freqüentemente, representando, respectivamente, 10% e 5% dos nossos casos. Segundo DeLee e Curtis, é comum a associação entre luxação peritalar e fraturas associadas do pé e do tornozelo, ocorrendo aproximadamente de 50% a 70% dos casos(1). A grande maioria das fraturas acomete as superfícies articulares talonavicular e subtalar, e produzem pequenos fragmentos osteocondrais e cartilaginosos, que podem, eventualmente, passar despercebidos nas radiografias simples pré ou pós-redução(1,14). Essas fraturas ocultas ocorrem quase na totalidade das luxações laterais e posteriores e em cerca de 12% a 38% das luxações mediais(1,17,22,25-27).

Na nossa casuística, diagnosticaram-se, nas radiografias de controle pós-redução, fraturas associadas do pé e do tornozelo em 14 pacientes (64%), ocorrendo em 53% das luxações mediais e em todas as luxações laterais e posteriores. Possivelmente, isto se deveu ao fato de o mecanismo da lesão envolver maior energia nas lesões laterais e posteriores do que nas lesões mediais(1,17,22,25-27).

Consideramos que a tomografia computadorizada é importante para auxiliar na identificação das fraturas intra-articulares e dos fragmentos osteocondrais livres nas articulações talonavicular e subtalar(9-10,20). O diagnóstico precoce, a redução anatômica, a fixação estável das fraturas articulares peritalares e a ressecção de pequenos fragmentos osteocondrais livres constituem fatores decisivos na prevenção do desenvolvimento precoce da artrose pós-trau-mática que, por sua vez, pode causar dor, rigidez articular e resultado final insatisfatório(1).

Como forma de tratamento da luxação peritalar, a redução imediata é importante para evitar isquemia da pele ao redor da proeminência óssea e a conseqüente necrose cutânea, além da compressão do feixe neurovascular. A demora no tratamento pode tornar difícil a redução da luxação, devido à retração capsuloligamentar(7-8,11-12,15). Na nossa casuística, 60% dos pés apresentaram necrose de pele, todas decorrentes de trauma de alta energia associado à demora nas reduções (média de 24 horas). A demora na redução ocorreu devido à morosidade no pronto atendimento, à dificuldade do transporte quando o paciente veio encaminhado de outras instituições ou à falha no diagnóstico.

 Em geral, as luxações peritalares podem ser tratadas com redução fechada, sob sedação endovenosa ou anestesia ge-(1,7,16,21-23). Pode ser necessária a redução aberta em cerca de 10% a 20% dos casos, devido à dificuldade para realizar a redução fechada ou quando se verifica incongruência articular após redução incruenta(2,4,7,12,20,22).

Na nossa casuística, 73% das luxações peritalares foram passíveis de tratamento com redução fechada. Em seis pés (27%), a abordagem cirúrgica foi necessária, devido à falha na redução incruenta; na ocasião da cirurgia, observamos a interposição de partes moles em quatro pés. Nos pés que apresentavam luxação peritalar medial, encontramos interposição do tendão extensor longo do hálux, bem como dos tendões extensor longo e curto dos dedos. No paciente portador de luxação lateral, observamos interposição do tendão flexor lon-go do hálux. Em dois pacientes, a causa que impediu a redução incruenta foi a interposição de fragmentos ósseos desviados do processo posterior do tálus e da faceta póstero-lateral do calcâneo.

A instabilidade articular, após a redução das luxações peritalares expostas, ocorre em aproximadamente 50% dos ca-sos(8). Na nossa casuística, a instabilidade foi constatada após redução em sete dos 11 pés (82%) que sofreram luxação peritalar exposta. Na presença de instabilidade, foi necessária a fixação transitória das articulações subtalar, talonavicular ou calcaneocubóide, com fios de Kirschner. A causa da instabili-dade, provavelmente, deveu-se à maior lesão das partes moles ou às fraturas intra-articulares associadas. Acreditamos que, nas luxações peritalares expostas, a instabilidade deve ser tratada com redução aberta e fixação com fios transarticulares para manter a redução.

Utilizando a escala da AOFAS (retropé e tornozelo) para avaliação clínico-funcional dos 10 pacientes que compareceram após a convocação, obtivemos pontuação média de 83 pontos (variação de 58 a 100 pontos). Três pacientes (30%) apresentaram pontuação inferior a 70 e o resultado foi considerado insatisfatório. Em dois desses pacientes, observamos rigidez nas articulações do tornozelo e subtalar decorrente de artrose pós-traumática. Num deles foi necessária a realização da artrodese tibiotalocalcanear.

De acordo com DeLee e Curtis, a maioria dos pacientes com alteração degenerativa decorrente de fraturas osteocondrais, após luxação peritalar, apresenta perda da amplitude de movimento da articulação subtalar(1). Essa perda é de, pelo menos, 50% em relação ao lado contralateral(1). Na nossa casuística, quando comparamos o lado afetado com o lado contralateral, observamos perda de movimento articular em todas as articulações do pé e do tornozelo. Após a luxação peritalar, a articulação mais comprometida foi a subtalar, que perdeu, em média, 46% do seu arco de movimento, seguida pela articulação do tornozelo, que perdeu cerca de 30%. A perda da mobilidade articular, nas demais articulações do pé, foi inferior a 20% do seu arco de movimento.

Esses valores foram estatisticamente significantes. Consideramos como possíveis causas da perda da amplitude de movimento das articulações do pé e do tornozelo: o dano à cartilagem articular no momento do trauma, a fibrose cicatricial periarticular e o tempo prolongado de imobilização. Na nossa casuística, o tempo médio de imobilização pós-redução foi de 17 semanas (mínimo de seis semanas e máximo de 48 semanas). Observamos que a rigidez articular ocorreu mais freqüentemente nas luxações causadas por traumas de alta energia associados às lesões expostas e às fraturas múltiplas do pé ou do tornozelo. Nesses casos, a imobilização foi mantida por tempo mais lon-go.

Na análise radiográfica, sinais degenerativos são freqüentes, após luxação peritalar, embora, na maioria dos casos, os sintomas dolorosos sejam incomuns(1,25-26). Heppenstall et al observaram incidência de 30% de artrose subtalar nos pacientes que sofreram luxação peritalar(26). Nas luxações laterais, essa incidência aumenta para 85%(1). O mecanismo do trauma de alta energia e o tipo de luxação parecem ser responsáveis pelo desenvolvimento de artrose pós-traumática, pela maior lesão das partes moles e pela destruição da cartilagem articular(1,15).

Comparando os resultados da avaliação clínica com a radiográfica, observamos que a dor constitui um critério subjetivo na avaliação clínico-funcional e que nem sempre se correlaciona com a gravidade dos sinais radiográficos de artrose.

Na nossa casuística, a dor estava presente em seis dos 10 pacientes. Sinais de artrose moderada ou grave da articulação subtalar foram observados em cinco desses pacientes. Todos eles apresentavam dor de leve intensidade. Segundo a escala funcional AOFAS(24) para retropé, o valor médio da dor nesses pacientes foi de 28 pontos, em 40 possíveis. Em quatro desses pés o mecanismo de trauma envolveu alta energia, acompanhado de exposição osteoarticular e de outras fraturas do pé ou do tornozelo. Estamos de acordo com DeLee e Curtis, que associam a artrose subtalar pós-traumática à incongruência articular causada pela redução insatisfatória e às lesões osteocondrais ocorridas no momento do trauma(1).

 A necrose avascular do tálus é rara após a luxação perita-(23,25-26). Geralmente, ela ocorre como conseqüência de luxações graves decorrentes de trauma de alta energia, com comprometimento importante das partes moles e maior desvascularização do tálus(14,20-21). A necrose pode ocorrer, ocasionalmente, nas lesões fechadas(25). A baixa incidência de necrose avascular do tálus, após redução da luxação peritalar, provavelmente deve-se à integridade da cápsula e dos ligamentos da articulação do tornozelo, mantendo, portanto, al-guns dos seus suprimentos sanguíneos(20,22).

Na nossa casuística, foi observada necrose avascular difusa do tálus em um pé que apresentou desluvamento grave no momento do trauma. Retalho vascularizado do músculo grande dorsal foi necessário para cobertura do retropé, porém, a necrose avascular do tálus desenvolveu-se e evoluiu com colapso e artrose grave das articulações do tornozelo e subtalar.

Com base no estudo epidemiológico, nos resultado radiográfico e clínico-funcional, estabelecemos como protocolo de tratamento que a redução da luxação peritalar deve ser imediata para evitar complicações cutâneas e vasculonervosas. Após a redução fechada, recomendamos o estudo tomográfico computadorizado, para verificar a congruência articular e a presença de fragmentos osteocondrais interpostos. São indicações para redução aberta a incapacidade para realizar a redução fechada, devido à interposição de partes moles ou fragmentos osteocondrais destacados, além de presença de incongruência articular após redução fechada. Deve-se considerar a fixação transarticular com fios, para manter a redução nas lesões instáveis.

CONCLUSÃO

Apesar da perda da amplitude de movimento das articulações adjacentes ao tálus, principalmente a subtalar, a médio prazo, o tratamento das luxações peritalares mostrou resultado satisfatório, na maioria dos pacientes avaliados.

REFERÊNCIAS

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